«… человек не решался перейти мост, пройти рядом с водоемом или скалой, или стоять в комнате со стропилами, опасаясь, что у него может возникнуть искушение повеситься, утонуть или упасть. Если он находился перед безмолвной аудиторией, например, во время проповеди, он боялся, что может произнести громкие и неконтролируемые непристойные и нездоровые слова….». Роберт Бертон: «Анатомия меланхолии», (1883).
В этой статье мы обсудим обзор современных методов лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).
Введение
Обсессивно-компульсивное расстройство, согласно DSM-IV-TR (Американская психиатрическая ассоциация, 2000), может проявляться одним из следующих способов и определяет его компоненты как:
- Навязчивые идеи — это неприятные и отвратительные, неприемлемые или бессмысленные навязчивые мысли, образы или навязчивые импульсы, которые субъект пытается отвергнуть.
- Компульсии — это поведение, которое субъект использует для нейтрализации навязчивого содержания своих мыслей и которое действует аналогично избеганию или бегству, то есть, снимая основную тревогу и дистресс посредством чистого процесса отрицательного подкрепления.
Возраст начала ОКР может варьироваться от детского до 40-летнего, при этом наиболее часто заболевание проявляется в период с раннего подросткового возраста до начала двадцатилетнего. (Cruzado, 1998), а распространенность ОКР в течение жизни составляет от 1,9 до 2,5% населения (Karno et al., 1998).
Люди с ОКР часто имеют более одного типа навязчивых идей и компульсий, примерно 60%, по данным Foa и Kozac 1996, и других авторов; наиболее распространенными являются:
1.- Идеи заражения: например, страх заразиться при контакте с такими элементами, как кровь, дверные ручки, пользование общественными туалетами, больные люди и т.д… В этих случаях самым обычным ритуалом или принуждением обычно является многократное мытье (вплоть до порезов кожи), неистовый душ, мытье посуды или одежды в течение многих часов…
2.- Идеи или страхи самоповреждения или агрессии по отношению к другим: желание сброситься с моста, напасть с ножом на членов семьи…; в качестве ритуалов, избегание оставаться наедине с собой, поиск заверений в том, что вреда не было нанесено.
Навязчивые мысли о религиозных аспектах: например, богохульства, сомнения в том, согрешили ли они или полностью исповедались и т.д….
4.- Навязчивые идеи, связанные с порядком: выполнение заданий в определенной последовательности, подсчет ступенек или арифметический подъем и спуск по ним…
5.- Одержимость и ритуалы проверки: например, постоянная проверка, правильно ли закрыта машина, газовый кран или дверь в доме…
Это одни из самых частых случаев, которые мы можем наблюдать в клинической практике психологии.
На наш взгляд, обсессивно-компульсивное расстройство обязано своим своеобразием четырем очень важным факторам:
- Трудность, связанная с объяснением пациенту, в чем заключается расстройство и его решение (и тем более членам семьи или родственникам);
- В связи с вышесказанным, странность, которую их ритуальное поведение может повлечь за собой для людей, с которыми взаимодействует страдающий человек; в отличие от других проблем тревоги, при которых бегство или избегание стимула или тревожной ситуации более объяснимо;
- Техники вмешательства, используемые клиницистами (по крайней мере, когнитивно-поведенческой ориентации), в некоторых случаях даже безрассудны или «странны» для неспециалиста, для того чтобы лечение было эффективным;
- И как следствие, факт существования расстройства — как указывают некоторые авторы — «на полпути» между тем, что раньше называлось «неврозом» и психозом; что в определенной степени заставило бы нас принять как хорошую фрейдистскую гипотезу о существовании континуума, в полюсах или крайностях которого располагались бы две упомянутые сущности.
Психологическое лечение ОКР
Если оставить в стороне специфически когнитивные техники, процедуры или подходы к лечению проблемы, такие как новаторская TRIP (Danger Ideation Reduction Therapy) или когнитивно-поведенческие комплексы, которые не добавляют ничего нового к технике воздействия, если только расстройство не имеет форму чистых навязчивых идей с ненаблюдаемым или скрытым компульсивным поведением, согласно неопровержимым данным мета-аналитических исследований (систематических обзоров результатов воздействия того или иного метода лечения), мы можем утверждать, что сегодня методом выбора при обсессивно-компульсивном расстройстве, с точки зрения критериев действенности, эффективности и результативности, является «воздействие с предотвращением реакции».
В конце лечения было показано, что этот исключительно поведенческий метод связан с более заметным общим улучшением, чем медикаментозное лечение (о котором мы упомянем ниже). Поэтому он должен быть первой линией вмешательства в большинстве случаев, используя комбинацию с медикаментами в наиболее тяжелых случаях или при наличии коморбидности с большой депрессией или другими сопутствующими расстройствами. Эти стратегии состоят в том, чтобы подвергнуть человека воздействию объектов, людей или образов, которые провоцируют его тревогу и навязчивые идеи, помешать ему выполнять нейтрализации (компульсии или ритуалы), которые уменьшают его тревогу (предотвращение реакции бегства), например, загрязнить его грязным предметом или возможными микробами, не давать ему принимать душ или мыть руки в течение длительного времени (это также делается, например, при ОКР с идеями загрязнения, которые в остальном являются наиболее распространенными).
Однако это лишь единичный пример, поскольку лечение является более сложным и включает в себя другие стратегии, в которых также будут задействованы члены семьи.
Воображаемое воздействие» также используется: когда содержание навязчивых идей недоступно, когда пациент сообщает о чрезмерном страхе катастрофических последствий, если не будет проведена нейтрализация, или когда навязчивые идеи состоят из образов, а не внешних ситуаций, стимулов или событий.
Более сложный случай с точки зрения лечения (поэтому мы немного остановимся на нем) — это когда «навязчивые идеи возникают без явного компульсивного поведения», поскольку избегание и компульсии происходят почти полностью скрытно, так что навязчивые идеи путают с нейтрализациями, которые выходят на поверхность в виде мысленных размышлений или руминаций. Когда это происходит, часто используются такие техники, как «обучение привыканию и остановка мыслей».
Тренировка привыкания» заключается в том, что пациент многократно записывает навязчивые мысли или намеренно вспоминает навязчивую мысль (мысли) и держит их в голове до тех пор, пока терапевт не скажет ему об этом (обычно в качестве критерия принимается, что единицы субъективной тревоги (SU) на термометре страха, например, снижаются до половины минус единицы от их первоначального значения, которое может варьироваться от 0 до 100, или по крайней мере до 50% от этого значения).
Другая стратегия, которую мы особенно любим использовать — как отмечают Фоа и Уилсон в своей знаменитой книге (Foa and Wilson, 2001), — это запись тревожных мыслей на кассету (желательно в наушниках и голосом самого пациента), которую пациент слушает одновременно с тем, как его мысли следуют за кассетой. Этот метод особенно полезен, поскольку, как говорит Крузадо (Cruzado, 1998), «…этот метод гарантирует, что мысль возникает с максимальной предсказуемостью и, следовательно, обеспечивает привыкание…».
Что касается тренировок по остановке мыслей или задержанию мыслей, то мы можем избегать их или не обращать на них особого внимания, поскольку нет исследований — если только это не ошибка — которые включали бы в свои проекты контрольную группу. Грубо говоря, пациент должен составить список навязчивых мыслей, а другой список — альтернативных приятных мыслей. Сначала терапевт, а затем пациент описывают навязчивую идею, и когда она удерживается в сознании в течение заранее определенного времени, оба могут громко выкрикнуть «стоп», «стоп» или «стоп», которые затем станут внутренними. После этого мысль исчезнет, и испытуемый должен будет представить себе альтернативную сцену. Не лишним будет напомнить, что в эти списки не следует включать нейтрализующие мысли.
Поведенческие расстройства: стратегии вмешательства и изучение конкретных случаев
Фармакологическое лечение ОКР
Традиционно психиатры лечат ОКР кломипрамином (Анафранил). Антидепрессант трициклического семейства, оказывающий мощное действие на насос ингибирования обратного захвата нейротрансмиттера серотонина, затрагивая, однако, и другие нейротрансмиттеры мозга, не имеющие отношения к терапевтической активности. Он и сегодня используется в тяжелых и рефрактерных случаях. Из-за его кардиотоксичности и других побочных эффектов со второй половины 1990-х годов начали использоваться другие антидепрессанты, обладающие «квази»-чистой избирательностью в отношении этого нейротрансмиттера, что позволяет избежать побочных эффектов трицикликов. К семейству SSRI относятся: Флуоксетин, Флувоксамин, Сертралин, Пароксетин и Циталопрам. Появился брат последнего под названием эсциталопрам, активный метаболит рацемического циталопрама.
Последние мета-анализы (снова) показывают, что Пароксетин, Сертралин и Кломипрамин сегодня являются препаратами выбора для лечения этого расстройства. Однако, поскольку мы уже говорили, что они имеют побочные эффекты, рекомендуется назначать их вместе с противосудорожным препаратом (ГАМК-ергического или бензодиазепинового типа), чтобы повысить судорожный порог и в определенной степени контролировать стимуляцию, вызванную приемом препарата.
Они также влияют на сексуальную реакцию человека (аноргазмия у женщин и задержка эякуляции у мужчин), а также на легкие и преходящие желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота и запор. Обратимы при продолжении или прекращении лечения.
Дозы следует увеличить на 10 мг, например, для пароксетина (таблетки обычно имеют 20 гранул), для сертралина и кломипрамина будет достаточно увеличения на 25 мг соответственно, в связи с возможным возникновением панических атак у предрасположенных лиц или лиц, имеющих в анамнезе панические атаки. Аналогичным образом, дозировка и продолжительность лечения должны быть несколько выше, чем при большом депрессивном эпизоде; то же самое относится и к генерализованным тревожным расстройствам, социальной фобии и панике с агорафобией, при которых дозы и время приема препаратов также должны быть выше, чем при депрессивном расстройстве.
Другие препараты, применяемые при О.О.К.Д. и навязчивых идеях, оказались более эффективными, чем при депрессии. и навязчивых идей были нейролептики, такие как рисперидон, галоперидол, оланзапин или левомепромазин (особенно при наличии шизоидных черт или сильных переоцененных идей), а также весь спектр бензодиазепинов, доступных на рынке, рекомендуя те из них, которые имеют длительный период полураспада (предотвращая накопление в плазме уровня активного принципа), и не рекомендуя те, которые могут иметь более дезингибирующий эффект, чем другие; такие как бромазепам, алпразолам или клоназепам, в отличие от хлорацепата, который действительно обладает таким эффектом, с последующим контрпродуктивным эффектом для пациента, который может заключаться в усилении навязчивых идей/компульсий при их дезингибировании.
Коморбидность или совпадение симптомов
Некоторые пациенты с GAD (генерализованной тревогой), паническим расстройством с агорафобией или без нее, или с любым другим тревожным расстройством, и/или депрессией, могут проявлять симптоматику навязчивых состояний в ходе или в контексте своей клинической картины, и обычно при любом стрессовом событии.
В отличие от пациентов с ОКР, люди с генерализованной тревогой и/или паникой воспринимают свои тревожные или тревожные мысли как относительно реальные, но редко разрабатывают ритуалы для облегчения своей тревоги; именно это заставляет нас, клиницистов, быть очень осторожными при проведении дифференциальной диагностики, так как одно расстройство можно легко спутать с другим, что приведет к ошибкам в выборе и применении лечения, даже если они схожи в некоторых аспектах.
Когда расстройство ОКР еще не закрепилось, для облегчения (в легких случаях, конечно) обсессивной симптоматики субъекту может быть достаточно некоторых стратегий или указаний, таких как следующие; как еще раз напоминает нам профессор Крузадо (1998), это:
1º.- Мысли о негативных вещах не означают, что человек желает их. Мысли отличаются от действий. Многие пациенты считают, что если в их сознание приходит негативная мысль, то это сразу означает, что они хотят, чтобы это плохое событие произошло. Это неправда. (Это то, что известно как магическое мышление).
2º —У каждого из нас есть мысли, которых мы бы стыдились, если бы о них узнали другие; разного рода, религиозные, сексуальные и т.д… и в некоторых случаях импульсы причинить вред себе или другим.
3º.- Вы должны думать, что содержание навязчивых идей иррационально. Вы должны сказать себе: «У меня иррациональная, преувеличенная и бессмысленная мысль», «Это результат проблемы тревоги, которая у меня есть, это навязчивая идея».
4º — Вместо того чтобы пытаться остановить мысль, лучше признать, что у вас есть навязчивая мысль или образ, который вызывает у вас беспокойство, короче говоря, «это вопрос воздействия на себя» этой мысли, идеи или образа.
5º.- После проведения воздействия три или более раз, степень дискомфорта в начале следующего сеанса будет меньше. Это лучший показатель того, что лечение работает.
6-й — В случаях воображаемого воздействия следует включать мысли о катастрофических будущих последствиях, которые вызывают страх, тревогу или страдания.
7º — Длительные экспозиции более эффективны, чем короткие, прерывистые экспозиции. Даже если тревога или дистресс высоки, они обычно рассеиваются примерно через тридцать минут. Воздействие должно продолжаться до тех пор, пока тревога остается высокой и пока она не снизится хотя бы до — принимая за критерий — половины минус единицы по шкале от 0 до 10, что уже известно.
8º — Если проявляется несколько источников тревоги или страдания, лечение воздействием должно быть направлено на главную навязчивую мысль, после чего обрабатывается вторая по значимости, чередуя обработку обеих навязчивых идей или образов.
9º — Примерами позитивных самоинструкций перед лицом навязчивой идеи могут быть: «У меня навязчивая идея, я не должен избегать ее, я должен продолжать подвергать себя ей, чем больше я подвергаю себя ей, тем быстрее я положу ей конец, я смогу справиться с ней»; «Это пик, если я продержусь еще немного, она начнет спадать»; «Со мной не может случиться ничего худшего, я делаю то, что должен делать, то есть подвергаю себя этой абсурдной навязчивой идее».
Отправляя сообщение, Вы разрешаете сбор и обработку персональных данных. Политика конфиденциальности.