Случай агорафобии или Диагностические критерии агорафобии

В этой статье мы расскажем о случаях агорафобии. Объяснение всех пройденных этапов и указание симптомов и методов лечения.

Пациент с аграфобией:

58-летний джентльмен, врач на полной инвалидности. Разведена. У него есть самостоятельная дочь, с которой он поддерживает спорадический контакт в определенные дни. В настоящее время пациент живет со своим отцом, которому за восемьдесят.

Первоначальное применение:

Через Психологическую сеть солидарности (COPC) я связываюсь с пациентом, и мы договариваемся о первом интервью 6 апреля 2016 года дома у пациента. Причина консультации — возможная агорафобия.

Оценка:

Процесс оценки состоял из серии личных интервью с пациентом с частотой один или иногда два сеанса в неделю продолжительностью около полутора часов каждый, все они проводились дома, общая продолжительность оценки-лечения составила четыре месяца.

Следующая информация получена из интервью:

Имеется история психических расстройств у нескольких прямых родственников. Пациент описывает случаи возможного ОКР, фобий и других видов психических расстройств у различных прямых родственников.

Описание текущих симптомов

Пациент говорит о головокружении или головокружении, которое появляется в различных ситуациях. Видеть себя на открытом пространстве и без помощи — это ситуация, которая вызывает наибольшее головокружение. За головокружением или головокружением следуют мысли об отчаянии и беспомощности, часто сопровождаемые паническими атаками.

Приступы головокружения мешают им вести нормальную жизнь, они не могут выполнять самые элементарные повседневные действия, например, ходить за покупками или выполнять любую работу вне дома.

Симптомы головокружения и чувство беспомощности, возможно, впервые появились в возрасте около 15 лет при поездке в метро, впоследствии было несколько подобных эпизодов, на проспекте в Барселоне, на пляже, в больших торговых центрах, сначала не было серьезных последствий, но со временем симптомы ухудшались, пока в возрасте около сорока лет симптомы не стали нетрудоспособными, он практически не выходил из дома с сорока лет до пятидесяти восьми лет.

Пациент описывает свои симптомы ясным и спокойным языком, постоянно осознает свою ситуацию и даже понимает, насколько иррациональны его мысли. Иногда он впадает в отчаяние от сложившейся ситуации и отсутствия решений, что приводит к очень низкому душевному состоянию.

Иногда пациент прибегает к употреблению алкоголя, чтобы выйти из дома, так как он обнаружил, что это способ уменьшить симптомы, хотя и временно.

Что касается фармакологического лечения, пациент говорит мне, что некоторые лекарства помогают ему, но ни одно из них не устраняет симптомы.

Пациент объясняет мне, что он прошел все виды медицинских обследований, которые не выявили никакого соматического заболевания, которое могло бы объяснить его симптомы. У него избыточный вес, но он уверяет меня, что его анализы крови не показывают никаких отклонений.

Мы можем отметить, что он страдает от псориаза на кистях, руках и ногах, но на данный момент, по сравнению с тяжестью остальных симптомов, мы считаем, что псориаз не является его главной проблемой.

Диагноз в соответствии с DSM-V:

Паническое расстройство 300.01 (F41.0)

Агорафобия 300.22 (F40.00)

Диагностические критерии панического расстройства:

Повторяющиеся неожиданные панические атаки; Паническая атака — это внезапный приступ сильного страха или сильного дискомфорта, который проходит в течение нескольких минут, и за это время возникают четыре (или более) из следующих симптомов:

Примечание: Внезапное начало может возникнуть как в спокойном состоянии, так и в состоянии тревоги.

Пальпитация, сердцебиение, учащенное сердцебиение.
Потливость.
дрожь или тряска
ощущение затрудненного дыхания или удушья
ощущение удушья
Боль в груди или дискомфорт.
тошнота или дискомфорт в животе
Ощущение головокружения, шаткости, головокружения или обморока.
озноб или ощущение тепла
парестезии (чувство онемения или покалывания).
Дереализация (ощущение нереальности) или деперсонализация (отстранение от самого себя).
страх потерять контроль или «сойти с ума».
Страх смерти.

По крайней мере, за одним из нападений в течение месяца (или более) последовало одно или оба следующих события:

Постоянное беспокойство или озабоченность по поводу новых панических атак или их последствий (например, потеря контроля, сердечный приступ, «схождение с ума»).
Значительное дезадаптивное изменение в поведении, связанном с приступами (например, поведение, направленное на избегание панических атак, такое как левитация от физической нагрузки или незнакомой ситуации).

Нарушение нельзя объяснить физиологическим действием вещества (например, наркотика, лекарства) или другим медицинским состоянием (например, гипертиреозом, сердечно-легочными нарушениями).

D. Нарушение не объясняется другим психическим расстройством (например, панические атаки не возникают исключительно в ответ на боязнь социальных ситуаций, как при социальном тревожном расстройстве; в ответ на конкретные фобические объекты или ситуации, как при специфической фобии; в ответ на навязчивые мысли, как при обсессивно-компульсивном расстройстве; в ответ на воспоминания о травматических событиях, как при посттравматическом стрессовом расстройстве; или в ответ на разлуку с привязанными людьми, как при сепарационном тревожном расстройстве).

Диагностические критерии агорафобии:

Интенсивный страх или беспокойство по поводу двух (или более) из следующих пяти ситуаций:

Использование общественного транспорта (например, автомобилей, автобусов, поездов, лодок, самолетов).
Нахождение на открытых пространствах (например, на парковках, рынках, мостах).
Нахождение в закрытых помещениях (например, в магазинах, театрах, кинотеатрах).
Стоять в очереди или находиться в толпе.
Быть вдали от дома одному.

Человек боится или избегает таких ситуаций из-за мысли о том, что выбраться из них может быть трудно или помощь может быть недоступна, если появятся панические или другие инвалидизирующие или смущающие симптомы (например, страх падения у пожилых людей, страх недержания).

Агорафобические ситуации почти всегда провоцируют страх или тревогу.

Агорафобные ситуации активно избегаются, требуют присутствия компаньона или сопротивляются им с сильным страхом или тревогой.

Страх или тревога непропорциональны реальной опасности, исходящей от агорафобических ситуаций, и социокультурному контексту.

Страх, тревога или избегание носят постоянный характер и обычно продолжаются шесть или более месяцев. G. Страх, тревога или избегание вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования.

Если имеется другое медицинское состояние (например, воспалительное заболевание кишечника, болезнь Паркинсона), то страх, тревога или избегание явно чрезмерны.

Страх, тревога или избегание не лучше объясняются симптомами другого психического расстройства; например, симптомы не ограничиваются специфической, ситуационной фобией; они не связаны только с социальными ситуациями (как при социальном тревожном расстройстве); и не связаны исключительно с навязчивыми идеями (как при обсессивно-компульсивном расстройстве), воспринимаемыми дефектами или недостатками внешности (как при дисморфическом расстройстве тела), воспоминаниями о травматических событиях (как при посттравматическом стрессовом расстройстве) или страхом разлуки (как при тревожном расстройстве разлуки).

Примечание: Агорафобия диагностируется независимо от наличия панического расстройства. Если состояние человека соответствует критериям панического расстройства и агорафобии, то ставятся оба диагноза.

У пациента присутствуют все три фактора риска развития агорафобии, описанные в DSM-V:

Темпераментные: поведенческое торможение и чувствительность к тревоге.
Окружающая среда: нестабильный семейный климат, чрезмерная опека в детстве.
Генетические: семейная история психического расстройства.

Наблюдаются некоторые депрессивные симптомы, которые лучше всего объяснить личной ситуацией, в которой находится пациент, особенно отсутствием позитивных ожиданий.

Функциональный анализ случая:

Первым симптомом, возникающим при каждом эпизоде, является головокружение или головокружение, в основном на открытых местах, где было бы трудно получить помощь, но эти приступы головокружения возникают не только в таких ситуациях, они также возникают внутри дома и в любое время.

Мысли, которые следуют за головокружением, — это мысли о беспомощности и отчаянии, интенсивность дискомфорта, вызванного головокружением и паникой, затрудняет концентрацию на более адаптивных мыслях. За этим когнитивным процессом следует эмоциональная реакция страха или паники, которая, в свою очередь, усиливает головокружение, образуя таким образом петлю обратной связи, провоцирующую паническую атаку.

Этот диагноз мне поставили в июле 2016 года, тогда же мы решили начать фармакологическое лечение, психологическое лечение, основанное на прогрессивной экспозиции и когнитивной реструктуризации, и запрограммировали изменение повседневных привычек.

Фармакологическое лечение:

Оценив все плюсы и минусы приема лекарств, мы согласились с пациентом, что ему необходимо пройти фармакологическое лечение.

Сначала пациентка не хотела принимать антидепрессанты и анксиолитики из-за их побочных эффектов на либидо и сонливость, но, учитывая тяжесть симптомов агорафобии, пациентка решила начать лечение. Лечение началось в июле 2016 года и состоит из:

Лоразепам 5 мг каждые 8 ч.
Пароксетин 20 мг в день.
Диазепам 10 мг в день.
Эналаприл 20 мг в день.
Биодрамин 2 капсулы в день. (В течение четырех месяцев он страдал от воспаления отолитов).

Психологическое лечение:

После постановки диагноза в июле 2016 года мы поставили перед собой цель, чтобы пациентка была достаточно автономна для выполнения основных видов повседневной деятельности, покупок, коротких поездок, посещения пляжа, прогулок…..

Планируется лечение воздействием на тревожную ситуацию с избеганием реакции. В начале мы посвящаем несколько занятий теоретическому объяснению основ воздействия. Пациенту объясняют, что это техника, при которой он/она постепенно подвергается воздействию тревожной ситуации с целью адаптации к ней и постепенного снижения тревоги.

Первые три сеанса были основаны на технике виртуальной реальности, на первом из них, при самом низком уровне воздействия, у пациента случился приступ паники, два последующих сеанса прошли намного лучше, что помогло нам подготовить пациента к живому воздействию, но в то время, в начале лечения, у пациента началось воспаление отолитов, которое очень сильно усугубило симптомы головокружения, в течение примерно четырех месяцев чувство головокружения было постоянным и очень неприятным, вплоть до того, что он не мог уйти спать в свою комнату.

Восстановление отека после этих четырех месяцев привело к прорыву в лечении агорафобии и панических атак. Большая часть занятий в течение этих четырех месяцев была посвящена мотивации пациента и улучшению его настроения с помощью когнитивной реструктуризации.

Что касается прогрессивной экспозиционной терапии, то в течение шести месяцев после выздоровления от воспаления отолита мы проводили один, а иногда и два сеанса в неделю, каждый из которых длился полтора часа. Ниже перечислены ситуации, в которых он побывал, в хронологическом порядке:

Парк перед домом; супермаркет рядом с домом; магазины в центре деревни; еда в ресторане в городе (город находится примерно в 10 км от дома пациента и насчитывает около 200 000 жителей); поездка в город на автобусе; прогулка по городу; покупки в большом универмаге «El Corte Inglés»; прогулка по городской улице Рамбла;
Во время этих экспозиций пациента сопровождал терапевт. Каждая ситуация повторялась до тех пор, пока пациент не почувствовал, что она больше не вызывает страха. Наиболее выраженное улучшение наблюдалось, когда мы начали экспозиции в городе, в этот момент мы увидели, что восстановление идет полным ходом.

На последних занятиях, уже в марте 2017 года, мы прокомментировали, что следующими шагами должно стать поощрение его самостоятельности.

Пациент понимает, что он мог бы выходить на улицу самостоятельно, но есть определенные ограничения:

После стольких лет зависимости у пациента появляются привычки, которые трудно изменить, помните, что он/она полностью зависел/а от других около 18 лет, может даже проявиться такая черта личности, как низкая инициативность, он/она склонен/а просить помощи в выполнении поручений, например, он/она все еще делает покупки на дому, ездит на такси и т.д. Пациент понимает ситуацию и готов изменить привычки.
Роль отца по-прежнему остается ролью главного воспитателя, отец чувствует себя полезным, помогая своему ребенку. Следует помнить, что отец очень стар, и мы не хотим вмешиваться в жизнь семьи, мы не намерены менять эту ситуацию, отец может продолжать помогать, но пациент должен как можно больше сотрудничать в домашних делах.
Вторичные выгоды. Пациент получает определенные льготы из-за своей инвалидности, например, пенсию, которую он получает. Страх потерять эти преимущества может неосознанно препятствовать совершенствованию. Для минимизации влияния этих льгот важно, чтобы человек не боялся их потерять, прежде всего, чтобы он знал, что его цель — улучшиться настолько, чтобы иметь возможность вести относительно нормальную жизнь, а не возвращаться на работу, и чтобы он не боялся пенсии. Пациент признает, что на данном этапе, после столь длительного отсутствия врачебной практики, возвращение к работе для него уже невозможно.
Псориаз прогрессирует благоприятно, возможно, благодаря уменьшению тревоги и стресса. Вначале мы рассматривали псориаз как второстепенный аспект по сравнению с другими симптомами, но теперь, когда пациенту приходится контактировать с людьми, реакция некоторых людей может заставить пациента чувствовать себя некомфортно и поэтому избегать определенных ситуаций. С другой стороны, ожидание того, что псориаз улучшится под воздействием солнца на пляже, служит мотивацией для изменений.

В целом, пациенту стало лучше благодаря его решимости, фармакологическому лечению, преодолению воспаления уха и экспозиционной терапии. Он говорит мне, что теперь, когда у него немного кружится голова, он уже не придает этому такого значения, как раньше, и поэтому панические атаки не возникают. В марте 2017 года мы закончили терапию и договорились оставаться на связи, чтобы следить за прогрессом и предотвращать рецидивы.

Хронофобия: что это такое, симптомы, причины и лечение