Профилактика в здравоохранении. Некоторые концептуальные рекомендации

«Дерево, которое растет криво… неужели оно никогда не выпрямит свой ствол?

Я спросил свою прекрасную дочь, которой было интересно, что я пишу, что она думает о сомнении, с которого я начал эту статью: «Дерево, которое растет криво, выпрямляется ли когда-нибудь его ствол?», и она очень уверенно и быстро ответила мне: «Никогда, у дома Доры есть маленькое дерево, которое всякий раз, когда я прохожу мимо, остается горбатым». Я думаю, что она права, я думаю, что лучше всего предотвратить его кривое рождение.

«Общество, способное решать превентивные задачи во всем их многообразии (социальном, экологическом, трудовом), предполагает такую зрелость, что в шкале Маслоу удовлетворение коллективных потребностей можно назвать социальной самореализацией» (Niño J, 1996, P. 75). Это, несомненно, может быть основополагающей причиной того, что вся эта работа посвящена подходу к профилактике в здравоохранении.

Продолжайте читать эту статью, если вы хотите узнать больше о профилактике в здравоохранении. Некоторые концептуальные рекомендации.

О концепции профилактики

«Лучше перестраховаться, чем потом жалеть».

Неадекватное использование концепции профилактики может лежать в основе многих путаниц, которые присутствуют в нашей практике здравоохранения.

Слово профилактика, от глагола prevenir, определяется как «подготовка, предрасположенность, предпринятая во избежание какой-либо опасности». Заранее подготовиться к чему-либо» (Larousse, 1950, с. 755). Таким образом, становится ясно, что когда мы используем этот термин, мы имеем в виду действие предвосхищающего характера. Но мы должны спросить себя, с точки зрения логики, и это будет одной из первых «опасностей», что мы предвидим?

Будь то предчувствие опасности или предчувствие того, что все может быть лучше, чем есть. Возможно даже, что предвкушение — это просто тревога. Я считаю эту очевидную игру слов важной для последующего анализа, который я буду проводить в отношении превентивных медицинских практик, поскольку научное представление термина в терминах его личного содержания не совсем не связано с естественным представлением некритичного носителя.

Вслед за Фуко мы также можем думать, что профилактика — это «искусство исправления», что это средство «хорошего направления», которое при плохом применении может стать опасным. (Фуко М, 1976). Здесь возникает еще одна опасность, связанная с величиной термина и определением его границ. Именно правильное направление профилактики может определить ее легитимность и избежать возможного «извращения» профилактики. В одном хорошем романе я прочитал следующее:… «Поскольку я знал, что музыка страха — неразлучный спутник всех ужасов, вместо того, чтобы наслаждаться темой любви, я всегда был в поиске малейших изменений в мелодии, чтобы закрыть глаза и избежать потрясения души. Все знали, что такие мучения очень вредны для здоровья. Настолько, что Секретная служба по делам здравоохранения и помощи только что запретила включать в фильмы музыку для устрашения, поскольку она сильно влияла на печень зрителей…» (Esquivel L, 1995, 1995, p. 1). (Esquivel L, 1995, p. 76).

Профилактика как понятие имеет свои границы, границы логики и естественного. Ни «жить — значит умереть» (Colado P, 1996, p. 82). Можно предотвратить абсурдные вещи, чтобы избежать «опасностей» для нашей жизни, или, вводя другой обсуждаемый термин, достичь адекватного здоровья.

Извращение» профилактики может также относиться к интерпретации многочисленных действий, которые без соответствующей систематизации и строгости могут быть квалифицированы как превентивные, что придает нелегитимность концепции, в результате чего она теряет свою ценность. Затем оно становится настолько неопределенным и размытым, что препятствует признанию и умаляет научный характер профилактической практики.

Сайты о здоровье

Дорога в ад полна благих намерений.

В последние годы в определениях политики здравоохранения стали особо учитывать ценность практики профилактики. Они были определены, прежде всего, «как деятельность, которая позволяет людям вести здоровый образ жизни и расширяет возможности сообществ по созданию и укреплению среды, способствующей укреплению здоровья и снижению риска заболеваний».

Профилактика включает в себя разработку упреждающих действий. Усилия, направленные на «предвосхищение» событий с целью повышения благосостояния людей и, таким образом, избежания нежелательных ситуаций, известны как профилактика» (ПАОЗ, 1995). «Работать над профилактикой — значит работать с реальными или гипотетическими причинами чего-то, что, если не лечить сейчас, будет означать большие затраты в деньгах, в страданиях, в продолжительности жизни» (Topf J, 1996, стр. 6).

Профилактика в области здравоохранения подразумевает научную концепцию работы, это не только способ действий, это способ мышления. Это также способ организации и действия, важный организатор в концепции системы здравоохранения. Система здравоохранения более эффективна в той мере, в какой она предотвращает, а не лечит. Она более эффективна с социальной точки зрения — в социальном плане общество с качественными и количественными достижениями по показателям здоровья — это не то же самое, что общество с качественными и количественными достижениями по показателям здоровья, что подразумевает благополучие его членов и большее социально-экономическое развитие.

Он более экономически эффективен — лечение подразумевает вложение большего количества экономических ресурсов, большие затраты. Самое главное, она более эффективна, потому что, как отмечается в конкретной области профессиональной деятельности психолога, профилактика преследует «выявление тех факторов, которые позволяют укреплять здоровье и осуществлять различные вмешательства, чтобы сохранить здоровье людей» (Guiofantes S, 1996, p. 31), и именно уровень здоровья людей является максимальным показателем эффективности любой системы здравоохранения.

Трудно думать о профилактике, не думая о существенных изменениях в структуре системы здравоохранения, но прежде всего об изменениях в образе мышления, теоретических моделях, эпистемологии, философии и даже системах убеждений, так прочно укоренившихся у профессионалов, работающих в сфере здравоохранения, и в различных научных дисциплинах, на которых они основывают свои действия.

Именно эти изменения, которые, по нашему мнению, должны быть прописаны в общих принципах профилактических действий в области здравоохранения, могли бы направить задачи профилактики по правильно выбранному пути. Поэтому давайте попробуем в этой статье оценить хотя бы один из существенных пунктов дискуссии, над которым нам необходимо работать и который мог бы стать возможными общими принципами, лежащими в основе практики профилактики в области здравоохранения: концептуальные ориентиры.

Концептуальные ссылки

Профилактика, прежде всего, определяется как защита от рисков и угроз со стороны окружающей среды, что неизбежно означает совместные действия учреждений здравоохранения, сообществ и отдельных людей, которые, вместо того чтобы интегрировать их, устанавливают их. Первая международная конференция по укреплению здоровья, состоявшаяся в Оттаве в 1986 году под эгидой ВОЗ, заявила, что необходимо содействовать процессу, посредством которого «люди могут быть мобилизованы для усиления контроля над своим здоровьем и его улучшения… для достижения адекватного состояния физического, психического и социального благополучия… для того, чтобы иметь возможность определить и реализовать свои стремления, удовлетворить свои потребности и изменить или адаптироваться к окружающей среде». Чтобы действительно достичь этого, необходимо понять, что развитие здоровья нельзя сводить к борьбе с болезнями, к традиционной клинической практике.

Поэтому практика профилактики не может оставаться привязанной к старым проблемам и схемам, настаивая в основном и только на том, что многие называют «здоровым поведением» (Kasl S.V., Cobb S. 1966), которое связано с различными аспектами, областями и жизненными процессами человека, но рассматривается очень специфически, и, по крайней мере частично, испорчено формализмом и фундаментальными концептуальными недостатками. Открытие новых перспектив в этом смысле подразумевает критический анализ концептуальных, технических и инструментальных основ, которые поддерживали эти практики.

Первый анализ должен идти по пути разграничения препятствий, тех вещей, которые мешают выполнению задачи профилактики. Давайте рассмотрим наиболее значимые из них, взяв за отправную точку самокритичный взгляд на определенные характеристики, на определенные способы, которыми мы часто развивали свои действия в отношении здоровья. В этой части я буду опираться на работу доктора Мануэля Кальвиньо, где он рассматривал эту проблему (Calviño M, 1995, 1996).

Первым препятствием является МОДЕЛЬНАЯ форма, в которой были задуманы практики здравоохранения. Об этом говорится и в других работах (Calviño M. 1995). По сути, это парадигма функционирования, глубоко укоренившаяся во всех профессиональных практиках, особенно в традиционной медицинской модели, согласно которой состояние профессионала занимает главенствующее положение в определении поведения, которому должны следовать в определенных отношениях те, кто будет объектом профессионального действия. Место профессионала представляется как место овладения моделью, которую необходимо достичь (это может быть теоретическая модель или даже личная). Существует диада, где, с одной стороны, врач задумывается как единственный, кто должен знать, что делать, а с другой стороны, пациент, как тот, кто должен делать то, что ему говорят, первый предлагает модель для подражания, а второй выполняет ее. Такой подход к моделированию скрывает отношения власти и подчинения, придавая врачу своего рода «парадигматический гегемонизм», а значит, и «медикалистское» понимание болезни и здоровья. Это значительно снижает возможность действий с равным участием и сотрудничеством, которые являются важными элементами профилактических действий.
Второе препятствие исходит из СТАТИЧЕСКОЙ концепции субъекта, получающего оздоровительное воздействие. В интересующем нас случае это очень четко выражено в обозначении «пациента», того, на кого падает действие и чья функция, похоже, заключается в терпеливом ожидании. В практике здравоохранения это выражается по-разному. Иногда кажется, что единственное, чего мы просим от людей, на которых ложится наша работа, — это чтобы они «отпустили себя». Они подобны инертным телам, которые будут приводиться в движение нашими действиями.

В другое время наши идеи и рабочие процедуры одинаковы для всех пациентов и групп населения. Контрерас Э., уделяя особое внимание исследованиям и оценке, обращает внимание на «малое использование этой значительной объективизации состояний — и даже процессов — знаний, убеждений, практик и поведения конкретных групп населения в очень конкретных и конкретных областях» (Contreras E.1994. P. 117). Столкинер А утверждает, что «профилактические и общественные программы должны признавать и поощрять спонтанные формы повторного объединения социальных групп» (Stolkiner A, 1994, p. 52).

Проблемы профилактики нередко решаются за столом или в бюро чиновников в районе, где предполагается вмешательство.

Наличие неадекватной оценки (недооценки или переоценки) потенциала и возможностей групп, с которыми мы работаем. Тенденция заключается в том, что пациент или группа пациентов не могут справиться самостоятельно, что мы всегда должны быть рядом с ними, либо непосредственно (консультация, госпитализация и т.д.), либо символически (в виде медицинского рецепта, лекарства, метода), поддерживая патерналистскую социальную модель.

Другие способы выражения этой неадекватной оценки могут быть следующими:

Представление о том, что профилактические мероприятия являются «плохими» или второсортными мероприятиями в области здравоохранения. Это усиливается, во-первых, потому что существует представление, что проблемы, которые она решает, являются проблемами маргинальности или субъективности, а во-вторых, потому что это единственное, что можно сделать, когда нет других ресурсов.
С другой стороны, «чуждый» или отдаленный характер профилактических мероприятий бросается в глаза для более привилегированных социальных групп, тех, кто имеет более высокий культурный и интеллектуальный уровень, а также более высокий социальный статус (возможно, такие проблемы, как курение, гипертония и, в последнее время, СПИД, частично избавлены от этого). Эти группы не чувствуют себя вовлеченными в проводимые профилактические мероприятия, и, что еще хуже, о них обычно не думают.
Отсутствие учета существующих потребностей групп населения, в которых мы работаем, что в последнее время исправляется «доказательной профилактикой» (которая представляет собой диагностику потребностей групп, над которыми мы собираемся работать, и на основе которой разрабатываются профилактические программы).
Наконец, существует некое обобщенное мнение многих специалистов, посвятивших себя профилактической работе, что при работе над профилактикой необходимо «понизить уровень», забыть о способности к абстракции и интеллектуальной сложности. Вы должны делать все очень поверхностно, почти по-детски.

Последнее препятствие, о котором я расскажу, — это концентрация внимания, которое практика профилактики уделяла экстремальным группам или экстремальной симптоматике.

Это имеет огромное значение, когда мы думаем о масштабах и влиянии профилактических медицинских практик.

Идея такова: если носители «анти-здорового поведения» важны для профилактики, то те, кто еще не выработал этот тип поведения, а также благоприятное «про-здоровое» поведение, еще более важны. Это будут группы риска в собственном смысле слова, те, кто еще не стал, но может стать. Если воспитательная цель профилактики — способствовать возникновению и развитию здорового образа жизни, необходимо работать с наиболее предрасположенными слоями населения, теми, кто входит в эти вероятные группы риска. Они «ждут», чтобы посмотреть, что они будут делать, и если их призовут и дадут доступ к более здоровому и обогащающему образу жизни, они, вероятно, очень вероятно, присоединятся к этому предприятию.

По словам Освальдо Сайдона: «Концепция группы риска служит лишь для того, чтобы узаконить действия по контролю и социальной изоляции различных слоев населения. Развивается воображаемая идея, что существует некое бессмертие для чистых, то есть для тех, кто находится вне ситуации риска»… (Saidón O, 1994, p. 17).

Кальвиньо М. утверждает, что преобладающая модель действий в практике профилактики была отмечена фундаментальными признаками (Calviño M, 1996):

Малая значимость и заинтересованность медицинских работников в задачах профилактики.
Депрофессионализация профилактических мероприятий.
Стили действий, не соответствующие реальным и основным целям профилактики.
Недооценка методов профилактики.
Преобладание автократической модели «центристской медицины», которая не способствует участию.
Анализ можно продолжить, указав на наличие других основных принципов, которые необходимо учитывать при проведении профилактических мероприятий.

Один из наиболее важных принципов касается уровней профилактики, что является очень важным разграничением, учитывая, что определение профилактических действий варьируется в зависимости от уровней, на которых осуществляется профилактика.

Классификации уровней профилактики

Классификации уровней профилактики были сделаны в соответствии с различными справочниками, такими как:

Виды профилактики, соответствующие различным моментам или стадиям развития различных заболеваний (Клиническая модель).
Те, которые соответствуют различным уровням здравоохранения (первичный, вторичный и третичный) с особенностями, которые подразумевает каждый из них (организационная модель).
Соответствует областям, в которых проводится профилактика. (Функциональная модель)

Классификации, основанные на клинической модели подхода, устанавливают различные уровни профилактики на основе классификации в соответствии с тем, что происходит в процессе заболевания. В качестве примера можно привести классификацию Каплана и классификацию Стивенсона С., которую Блегер использует при рассмотрении этого вопроса, и которая, хотя и была разработана для подхода к психическим заболеваниям, оказалась общеприменимой в практике здравоохранения.

Каплан говорит о существовании первичной профилактики, которая направлена на снижение риска заболевания. Вторичная профилактика, целью которой является сокращение продолжительности заболевания, его ранняя диагностика и эффективное лечение, и третичная профилактика, направленная на предотвращение появления последствий и осложнений и реабилитацию субъекта для социальной реинтеграции. (Блегер, 1994).

Стивенсон С. классифицирует предположительную профилактику как ту, которая пытается изменить состояние, связанное с болезнью или предшествующее ей, связанное с ее этиологией, относительную профилактику, которая после появления расстройства лечится, чтобы избежать более серьезных последствий, и абсолютную профилактику, которая идет в направлении аннулирования причин и применения научных мер (Bleger, 1994).

Guiofantes S. предлагает принять первичную и вторичную степени в концептуализации профилактики в рамках психологии здоровья, основываясь на концепции, предложенной Santacreu, Márquez и Zaccagnini (Guiofantes S., 1996). Он понимает «первичную профилактику как действия, направленные на получение информации, позволяющей узнать биопсихосоциальные переменные или факторы, которые могут вызвать появление определенной проблемы, чтобы избежать возникновения ухудшения здоровья». С другой стороны, после получения предыдущей информации действия, направленные на предотвращение или уменьшение факторов, которые могут усугубить конкретную ситуацию, представляют собой вторичную профилактику… в той степени, в которой проблема уже возникла, любое вмешательство, направленное на устранение причиненного ущерба или ухудшения, не может называться профилактикой, а должно рассматриваться как лечение» (Guiofantes S, 1996). (Guiofantes S, 1996, p. 31).

Эти классификации, так или иначе, присутствуют в практике профилактики здоровья, проводимой на протяжении многих лет. Они представляют собой полезные критерии, которые необходимо учитывать, чтобы распознать тип работы, которую мы проводим, но они ограничены закрытой и архаичной концепцией процесса здоровья-болезни. Поэтому она имеет относительную достоверность, так как ее знание необходимо как один из общих принципов, применяемых в профилактических мероприятиях.

Исходя из модели, обусловленной тем, как организована система здравоохранения, уровень профилактики приравнивается к уровню медицинского обслуживания. Так, многие специалисты говорят о первичной профилактике как о той, которая проводится непосредственно с населением, с различными группами населения, в поликлиниках и клиниках, а о вторичной и третичной профилактике как о той, которая проводится в больницах и специализированных центрах. Эта региональная классификация, хотя и полезна для географического расположения, может привести к ошибкам, если понимать ее в изолированном контексте.

Такой тип классификации был бы оправдан, если бы речь шла о специфике и отличительных особенностях, которыми обладает реализация профилактических действий на различных уровнях здоровья, где можно было бы говорить о наиболее частых и вероятных типах профилактических действий. Например, «профилактика на уровне больницы означает предотвращение осложнений, снижение рисков, облегчение реабилитации и качества жизни пациентов, подготовку их к принятию ответственности за самообслуживание, к лучшему преодолению болезни и контролю над ней» (Rodríguez G, 1997). Если соотнести это с приведенными выше классификациями, то можно сказать, что в больнице или вторичной профилактике чаще проводятся вторичные и третичные профилактические мероприятия, по словам Каплана.

Эти элементарные принципы, иногда неизвестные, привели к маргинализации практики профилактики и способствовали формированию «антипревентивного» образа мышления у многих специалистов здравоохранения.

Наконец, мы обратимся к классификации по функциональным критериям, в которой речь идет о реализации профилактики, направленной на различные области, а внутри них на различные сектора.

Блегер утверждает: «В этом переходе от болезни к укреплению здоровья, к встрече людей в их обычных и повседневных занятиях и делах, мы находим различные уровни организации, среди которых мы должны учитывать, в основном, учреждения, группы, сообщество, общество» (Bleger, 1994, p. 1). (Bleger, 1994, p. 38).

В Программе развития психологии здоровья на Кубе говорится:… «для проведения реальной профилактической работы необходимо, чтобы действие приходилось на основные группы общества: беременные женщины, дошкольники, школьники, учителя, родители, подростки, рабочие группы, политические группы и т.д.» (Bleger, 1994, p. 38). Профилактические меры были включены в три фундаментальные программы: комплексный уход за женщинами и детьми, уход за школьниками и медицина труда». (Программа развития 2000, 1987, стр. 14).

Эти классификации функциональны и практичны, они также позволяют разграничить области действия и вновь вернуться к необходимым и существенным особенностям, поскольку один из общих принципов профилактики заключается в том, что для того, чтобы предотвратить, необходимо знать, что именно, специфику. Однако во многих случаях я мог наблюдать, что, концентрируя внимание на группе или области, над которой я работаю, забывают о существовании взаимосвязей между различными группами в этих конкретных областях, иногда полностью игнорируют, как это случилось со всеми нами, например, из-за того, что мы так много занимаемся профилактикой во всех этих упомянутых классификациях, мы забываем о профилактике внутри наших учреждений здравоохранения, о профилактике в самих себе.

Даже если мы сосредоточим свое внимание на одном пункте, мы не должны забывать об остальных пунктах, составляющих единое целое. При такой классификации уровней мы должны немного подумать: все пункты должны присутствовать в момент выполнения, чтобы лучше понимать, что мы делаем, даже если мы «застрянем» только на одном из них. Что действительно актуально, так это сама концепция профилактики, которая, даже если мы проводим лечение, должна присутствовать.

Я убежден, что существует еще множество принципиальных концептуальных положений, которые я не намерен рассматривать, но необходимо отметить, что профилактика в здравоохранении — это задача, которая требует:

Способ мышления с концептуальными ссылками в соответствии с моделями, которые должны соответствовать развитию концепции профилактики.
Последовательная организация системы здравоохранения в соответствии с общими принципами профилактики, применимыми ко всем звеньям системы.
Осуществление профессиональных действий, направленных на достижение цели профилактики.

Выполнение этих профессиональных действий подразумевает строгое соблюдение определенных элементов. Среди наиболее важных из них можно выделить:

Осуществление профилактических мероприятий в сфере здравоохранения не относится к компетенции одной научной дисциплины. Это достояние каждого и ничья собственность; могут быть специалисты в этой области, но все медицинские специалисты должны проводить профилактические мероприятия. Она является междисциплинарной в своем применении и междисциплинарной в своей концепции.
В этом случае существуют профилактические мероприятия, которые может и должен проводить каждый специалист (осознанные, структурированные и запланированные), и профилактические мероприятия, которые могут подготовить группы различных специалистов в виде программ, охватывающих различные уровни действий. Все хорошо задуманное и выполненное одинаково хорошо. Мы не должны сидеть сложа руки и ждать, пока отделы медицинского образования будут создавать программы, мы должны участвовать в программах, которые создают отделы медицинского образования.
Во взаимосвязи медицинских, психологических и педагогических наук были разработаны различные методики для достижения профилактических целей.
Образование и укрепление здоровья являются одними из профилактических действий, которые осуществляются с помощью целого ряда технических средств (социальная коммуникация, психопрофилактика и т.д.), тем самым достигается реализация профилактической задачи в области здравоохранения. Каждый из них в своей взаимосвязи вносит вклад в целый ряд инструментов, а вместе с тем и в целый образ действий по профилактике здоровья.

Техническая и инструментальная специфика в общих чертах отвечает: типу области, в которой мы собираемся работать, уровню охвата предлагаемых целей, типу ситуации или проблемы, на которую мы собираемся оказать влияние, потребностям, выявленным в объекте, находящемся в центре наших превентивных действий, и концептуальному эталону, с которым мы работаем.

Поэтому два других вопроса могли бы стать еще одним поводом для будущих размышлений: как я осуществляю профилактические практики, и с помощью каких инструментов я могу осуществлять эти действия?