Посттравматическое стрессовое расстройство: концептуализация, оценка и лечение

Цель данной статьи — предложить глобальное и интегративное видение современной концепции посттравматического стрессового расстройства, а также диагностических критериев и наиболее широко используемых направлений вмешательства.

Мы приглашаем вас продолжить чтение этой статьи, если вы хотите узнать больше о посттравматическом стрессовом расстройстве: концептуализация, оценка и лечение.

Схема работы

Текст разделен на четыре раздела:

Прежде всего, в качестве введения, дается определение понятия посттравматического стрессового расстройства.
Во-вторых, представлены наиболее широко используемые диагностические критерии в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (DSM-IV) и Международной классификацией болезней (МКБ-10).
В-третьих, описаны основные элементы наиболее распространенных терапевтических методов, включая когнитивно-поведенческие подходы, групповую терапию, психофармакологическое лечение, клинический гипноз, психообразовательные подходы, психодинамическую терапию, семейную терапию и холистические/альтернативные методы лечения.
В заключение предлагается подборка терапевтических ресурсов в Интернете с краткими комментариями, а также подборка соответствующей библиографии, как на испанском, так и на английском языках, где заинтересованный читатель сможет расширить информацию, предложенную в данной работе.

Концептуализация

Введение

Мир хорошо знает о разрушительной силе стихийных бедствий, таких как штормы, ураганы и землетрясения. Многие другие не менее хорошо знакомы со страданиями, вызванными терроризмом, насилием, войной и преступностью. За последние 25 лет более 150 миллионов человек ежегодно непосредственно страдали от таких катастроф и травмирующих событий. Физические последствия катастрофы очевидны: сотни или тысячи людей погибают или получают серьезные травмы; выжившие несут последствия всю оставшуюся жизнь.

Боль и страдания распределяются поровну.

Эмоциональные последствия катастроф — страх, тревога, стресс, гнев, ярость, обида, эмоциональная блокировка — также очевидны. Для многих жертв эти последствия смягчаются и даже исчезают со временем. Однако для многих других последствия носят долгосрочный характер и при отсутствии надлежащего лечения иногда становятся хроническими. Пока еще не существует универсально применимого и эффективного рецепта для психосоциального реагирования на бедствия.

Часть проблемы, вероятно, заключается в большой вариативности источников этих травматических событий. Некоторые из них, такие как ураганы или землетрясения, имеют природное происхождение; другие, такие как войны, насилие или терроризм, являются результатом деятельности людей; некоторые, такие как насильственные преступные действия, затрагивают небольшую группу людей; другие, такие как стихийные бедствия, затрагивают сообщества и даже целые страны.

Эти обстоятельства только усугубляют сложность эффективного вмешательства при посттравматическом стрессовом расстройстве, многомерном и сложном термине, который в последние годы приобретает все больший интерес и признание, и который особенно актуален в настоящее время в связи с событиями 11 сентября 2001 года в Нью-Йорке. Цель данной работы — предложить глобальное видение концепции с двойной перспективы, как теоретической (концептуализация), так и практической (оценка и лечение). В нем также предлагается подборка библиографических и электронных ресурсов, где заинтересованный читатель может расширить информацию, предлагаемую в данном документе.

История травматического стресса

Подверженность травматическим событиям и их последствиям — явление не новое. На протяжении всей истории человечества люди переживали трагедии и катастрофы. Свидетельства о посттравматических реакциях относятся к шестому веку до нашей эры и основаны на реакциях солдат во время боя (Holmes,1985).

На протяжении многих лет реакции на травматический стресс обозначались по-разному, и в диагностике использовались такие термины, как военный невроз, травматический невроз, поствьетнамский синдром или боевая усталость (Meichenbaum, 1994).

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-III) впервые признало посттравматическое стрессовое расстройство как отдельную диагностическую единицу в 1980 году.

Он был классифицирован как тревожное расстройство из-за характерного наличия постоянной тревоги, повышенной настороженности и фобического поведения избегания. В 1994 году было опубликовано Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IV), которое отражает последние разработки и исследования в этой области в отношении диагностических критериев расстройства.

Типы травматических событий

Травматические события чаще всего бывают неожиданными и неконтролируемыми, они интенсивно влияют на чувство безопасности и уверенности человека в себе и провоцируют интенсивные реакции уязвимости и страха по отношению к окружающей среде. Примерами таких ситуаций являются следующие:

Аварии Стихийные бедствия — ураганы, землетрясения, наводнения, лавины, извержения вулканов.
Неожиданная смерть членов семьи
Нападения/преступления/изнасилования
Физическое/сексуальное насилие Детство
Похищения с применением пыток
Боевой опыт

Другие формы сильного (но не экстремального) стресса могут серьезно повлиять на человека, но обычно не являются типичными триггерами ПТСР, например, потеря работы, развод, школьная неудача и т.д.

Важно отметить, что, как показывают последние исследования, несмотря на неоднородность травматических событий, люди, прямо или косвенно пережившие подобную ситуацию, демонстрируют общий психопатологический профиль, который в настоящее время обозначается как ПТСР, а иногда и другие сопутствующие расстройства, такие как депрессия, генерализованное тревожное расстройство, панические атаки или злоупотребление психоактивными веществами (Solomon, Gerrity, & Muff, 1992).

Оценка

Сначала представлены некоторые общие принципы процесса клинической оценки этих расстройств, подчеркивается роль интервью в этом процессе и перечисляются некоторые из наиболее часто используемых инструментов.

Во-вторых, перечислены симптомы, наиболее часто связанные с посттравматическим стрессовым расстройством, и кратко описаны некоторые патологии, связанные с этим расстройством, большинство из которых требуют специальной оценки и/или лечения.

Наконец, представлены наиболее распространенные диагностические критерии, используемые в настоящее время в клинической практике, взяв за основу Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IV) и Международную классификацию болезней (МКБ-10).

Общие аспекты

Специалист, работающий с таким пациентом, должен учитывать многомерный и неизбежно сложный характер этого типа расстройства.

Глобальное и многомерное клиническое интервью является стратегией оценки первого порядка для правильной диагностики травматического стресса.

Адекватный процесс интервью позволяет пациенту рассказать о своем опыте и впечатлениях от события, имея возможность свободно выразить себя в безопасной, эмпатичной и неосуждающей обстановке.

Пациентам (и часто их ближайшим родственникам) необходимо чувствовать понимание и поддержку, когда они пытаются осмыслить свой недавний опыт.

Интервью также способствует созданию эффективного «рабочего альянса», необходимого для нормального развития терапевтического процесса на последующих этапах, а также является уникальной возможностью для установления раппорта, который необходим для терапевтического успеха.

Кроме того, интервью позволяет нам извлечь детали жизненного опыта субъекта, оценить его прошлый и настоящий уровень функционирования и определить модальность лечения, а также наиболее подходящие терапевтические цели в каждом конкретном случае.

Среди наиболее часто используемых структурированных интервью можно назвать следующие:

Шкала ПТСР, управляемая клиницистом (CAPS; Блейк и др., 1990)
Опросник тревожных расстройств-IV (ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).

Используются и другие конкретные инструменты оценки:

Подшкала Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI; Keane, Malloy, & Fairbank, 1984; Schlenger & Kulka, 1987 ),
Penn Inventory for PTSD (Hammarberg, 1992).

Другие сопутствующие расстройства, такие как паническое расстройство, депрессия или генерализованная тревога, часто встречаются у пациентов этого типа, поэтому оценка этих расстройств должна быть частью процесса оценки (Meichenbaum, 1994).

Комплексный подход, включающий сбор информации из разных источников, с использованием разных методов и в разное время, особенно рекомендуется и необходим в процессе диагностики этого типа расстройства (Meichenbaum, 1994).

Симптомы посттравматического стрессового расстройства

Мы можем сгруппировать наиболее распространенную сопутствующую симптоматику в три больших блока:

ПОВТОРНОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ ТРАВМИРУЮЩЕГО СОБЫТИЯ

Флэшбэки: чувства и ощущения, связанные субъектом с травмирующей ситуацией.
Кошмары: событие или другие образы, связанные с ним, часто повторяются во сне.
Непропорционально сильные физические и эмоциональные реакции на события, связанные с травмирующей ситуацией.

ПОВЫШЕННОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ

Трудности с засыпанием
Гипервозбудимость
Проблемы с концентрацией внимания
Раздражительность/импульсивность/агрессивность

ПОВЕДЕНИЕ ИЗБЕГАНИЯ И ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ БЛОКИРОВКА

Интенсивное избегание/избегание/отказ субъекта от ситуаций, мест, мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмирующим событием.
Потеря интереса
Эмоциональная блокировка
Социальная абстиненция

Три группы симптомов, упомянутые выше, являются наиболее распространенными среди населения, страдающего посттравматическим стрессовым расстройством, однако в клинической практике нередко наблюдаются и другие проблемы, связанные с ним.

Среди наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний выделяются следующие:

ПРИСТУПЫ ПАНИКИ

Люди, пережившие травму, могут испытывать панические атаки при возникновении ситуаций, связанных с травмирующим событием.

Эти приступы включают интенсивное чувство страха и тревоги, сопровождаемое такими симптомами, как тахикардия, потливость, тошнота, дрожь и т.д…..

ДЕПРЕССИЯ

Многие люди страдают от последующих депрессивных эпизодов, потери интереса, снижения самооценки и даже в самых серьезных случаях — от повторяющихся суицидальных мыслей.

Недавние исследования показывают, например, что примерно у 50% жертв изнасилования периодически возникают суицидальные мысли.

ГНЕВ И АГРЕССИЯ

Это обычные и в некоторой степени закономерные реакции среди жертв травмы, но когда они достигают непропорциональных пределов, то существенно нарушают возможность терапевтического успеха, а также повседневное функционирование субъекта.

УПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ

В попытке скрыться от боли, связанной с травмой, часто прибегают к наркотикам, таким как алкоголь, иногда эта стратегия ухода отдаляет субъекта от соответствующей помощи и только продлевает ситуацию страдания.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЙ СТРАХ/ИЗБЕГАНИЕ ПОВЕДЕНИЯ

Бегство/избегание от всего, что связано с травматической ситуацией, является общим признаком в большинстве случаев, однако иногда этот сильный страх и избегание распространяются на другие ситуации, в принципе не связанные напрямую с травматической ситуацией, что значительно мешает субъекту функционировать в повседневной жизни.

Эти и другие симптомы, в большинстве случаев, значительно уменьшаются в процессе лечения, но иногда, учитывая их тяжесть, могут потребовать дополнительных специфических вмешательств.

Диагностические критерии

В клинической практике в качестве эталона для оценки ПТСР наиболее широко используются диагностические критерии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV) и Международной классификации болезней (МКБ-10).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И СТАТИСТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВАМ DSM-IV

A. Человек подвергся травмирующему событию, в котором были 1 и 2:

Человек пережил, стал свидетелем или ему объяснили одно (или несколько) событий, характеризующихся смертью или угрозой его физической неприкосновенности или неприкосновенности других людей.
Человек отреагировал сильным страхом, безнадежностью или ужасом. Примечание: У детей эти реакции могут выражаться в неструктурированном или возбужденном поведении.

B. Травматическое событие постоянно переживается повторно одним (или несколькими) из следующих способов:

Повторяющиеся и навязчивые воспоминания о событии, которые провоцируют дистресс и включают образы, мысли или восприятие. Примечание: У маленьких детей это может выражаться в повторяющихся играх, в которых появляются темы или характерные аспекты травмы.
Сны повторяющегося характера о событии, которые вызывают дистресс. Примечание: У детей могут быть страшные сны неузнаваемого содержания.
Человек действует или испытывает ощущение, что травматическое событие происходит (включая ощущение повторного переживания, бред, галлюцинации и диссоциативные эпизоды воспоминаний, включая бодрствование или опьянение). Примечание: Маленькие дети могут повторно представить конкретное травмирующее событие.
Интенсивный психологический дистресс при воздействии внутренних или внешних стимулов, которые символизируют или напоминают об аспекте травматического события.
Физиологические реакции на воздействие внутренних или внешних стимулов, которые символизируют или напоминают об аспекте травматического события.

C. Стойкое избегание стимулов, связанных с травмой, и притупление общей реактивности человека (отсутствовавшей до травмы), на что указывают три (или более) из следующих симптомов:

Попытки избежать мыслей, чувств или разговоров о травмирующем событии.
Попытки избегать деятельности, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме.
Неспособность вспомнить важный аспект травмы.
Заметное снижение интереса или участия в значимой деятельности.
Чувство отстраненности или отчужденности от других.
Ограничение эмоциональной жизни (например, неспособность испытывать чувство любви).
Ощущение мрачного будущего (например, отсутствие надежды найти работу, жениться, создать семью или, в конечном счете, вести нормальную жизнь).

D. Стойкие симптомы повышенной возбудимости (отсутствовавшие до травмы), на что указывают два (или более) из следующих симптомов:

Трудности с засыпанием или поддержанием сна.
Раздражительность или вспышки гнева.
Трудности с концентрацией внимания.
Гипервозбудимость.
Преувеличенные реакции на испуг.

E. Эти нарушения (симптомы по критериям B, C и D) длятся более 1 месяца.

F. Эти нарушения вызывают клинически значимый дистресс или ухудшение в социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности человека.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ МК-10

Расстройство, возникающее как отсроченная или замедленная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или длительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая сама по себе вызвала бы широко распространенное расстройство практически у каждого человека (например, природные или техногенные катастрофы, боевые действия, крупные аварии, стать свидетелем насильственной смерти кого-либо, быть жертвой пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).

Определенные черты личности (например, компульсивные или астенические) или история невротических заболеваний, если они присутствуют, могут быть предрасполагающими факторами и снижать порог возникновения синдрома или усугублять его течение, но эти факторы не являются ни необходимыми, ни достаточными для объяснения возникновения синдрома.

Типичными признаками посттравматического стрессового расстройства являются:

Повторяющиеся эпизоды повторного переживания травмы в форме воспоминаний или сновидений, которые происходят на фоне стойкого ощущения «онемения» и эмоционального оцепенения, отстраненности от окружающих, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и избегания действий и ситуаций, напоминающих о травме.

Ситуации, напоминающие или наводящие на мысль о травме, часто боятся или даже избегают. В редких случаях могут наблюдаться драматические и острые вспышки страха, паники или агрессии, вызванные стимулами, которые вызывают внезапное воспоминание, актуализацию травмы или первоначальной реакции на нее, или и то, и другое одновременно.

Обычно наблюдается состояние вегетативной гиперактивности с повышенной бдительностью, повышенной пугливостью и бессонницей. Симптомы сопровождаются тревогой и депрессией, нередки суицидальные мысли. Чрезмерное употребление психотропных веществ или алкоголя может быть отягчающим фактором.

Начало заболевания следует за травмой с латентным периодом, продолжительность которого варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев (но редко превышает шесть месяцев).

Курс колеблется, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровления. У небольшой части страдающих расстройство может протекать хронически в течение многих лет и перерасти в стойкую трансформацию личности.

Лечение ПТСР — психообразовательный подход и когнитивно-поведенческая терапия

В терапевтическом подходе к ПТСР использовалось и продолжает использоваться множество техник и стратегий, часто из противоречивых теоретических подходов. По моему мнению, ни одна стратегия, взятая в отдельности, не может быть названа превосходящей все остальные с точки зрения ее эффективности для всех типов пациентов или при любых обстоятельствах.

Кажется очевидным, что выбор одной техники вместо другой будет в значительной степени зависеть от собственной теоретической и практической подготовки специалиста по психическому здоровью.

В любом случае, признавая многомерность и сложность расстройства, в большинстве случаев целесообразно использовать эклектический подход, максимально адаптированный к обстоятельствам пациента.

Ниже приводится краткий обзор некоторых из наиболее часто используемых в настоящее время терапевтических методов.

ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ПОДХОД

Психообразовательный подход предполагает предоставление пациенту/семье базовой информации о его болезни, характерных симптомах и различных стратегиях преодоления.

Эта первая категория лечения включает обмен базовой информацией с субъектом, посредством книг, статей и других документов, представляющих интерес, которые позволяют пациенту получить основные представления о концепциях, связанных с расстройством, таких как знание психофизиологии, знакомство с концепцией стрессовой реакции, основные юридические знания, связанные с проблемой (как, например, в случаях изнасилования/преступления),….etc…..

На уровне семьи это включает обучение стратегиям преодоления трудностей и навыкам решения проблем для облегчения отношений с человеком, страдающим расстройством.

Этот психообразовательный подход на уровне семьи, по-видимому, значительно уменьшает чувство стресса, замешательства и тревоги, которые часто возникают в семейной структуре и могут привести к ее распаду, что значительно помогает выздоровлению пациента.

В любом случае, я считаю важным подчеркнуть необходимость совместного подхода, когда и пациент, и терапевт делятся соответствующей информацией, причем в обоих направлениях, что облегчает терапевтический процесс.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Появившись после Второй мировой войны, первоначально под концепцией BEHAVIOUR MODIFICATION OR BEHAVIOUR THERAPY, она была основана в своих первых истоках на методах в основном бихевиористского характера, основанных на работах Паулова и Скиннера.

Позже, с включением работ таких авторов, как Бандура, а в последнее время Эллис, Бек, Мейхенбаум или Каутела, МОДИФИКАЦИЯ ПОВЕДЕНИЯ «ассимилировала» в свой репертуар методов вмешательства стратегии и процедуры когнитивной психологии, основанные на модификации искаженных моделей мышления и обучении навыкам решения проблем, управления тревогой или прививания стресса.

Как из-за количества доступных эффективных стратегий вмешательства, так и из-за многомерной природы самого расстройства, когнитивно-поведенческий подход кажется особенно подходящим в психотерапевтическом подходе к этому типу расстройств.

Ниже схематично представлены потенциально полезные методы вмешательства с когнитивно-поведенческой точки зрения:

ТЕХНИКИ РЕЛАКСАЦИИ / КОНТРОЛЬ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВАЦИИ

Прогрессивная релаксация Джекобсона
Аутогенная тренировка
Медитация
Дыхательные техники
Методы биологической обратной связи
Воображение / методы визуализации
Техники самогипноза
Софрология

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ И ЗАТОПЛЕНИЯ

ОПЕРАНТНЫЕ МЕТОДЫ

Основные оперантные процедуры
Положительное подкрепление
Отрицательное подкрепление
Позитивное наказание
Негативное наказание
Вымирание

Оперантные техники для развития и поддержания поведения

Формирование
Увядание
Цепочка

Техники снижения и устранения поведения

Дифференцированное усиление
Стоимость ответа
Тайм-аут
Сасиация
Оверкоррекция

Системы организации непредвиденных обстоятельств

Жетонная экономика
Контракты на непредвиденные расходы

ТЕХНИКИ СКРЫТОГО ОБУСЛАВЛИВАНИЯ

ТЕХНИКИ САМОКОНТРОЛЯ

Методы экологического планирования
Контроль стимулов
Контракты на непредвиденные расходы
Альтернативный ответ Трудоустройство Обучение
Методы поведенческого программирования
Самоусиление
Самонаказание
Техники, способствующие изменению поведения
Самонаблюдение
Самоотчеты
Терапевтические задачи между сеансами

АВЕРСИВНЫЕ МЕТОДЫ

МЕТОДЫ МОДЕЛИРОВАНИЯ

МЕТОДЫ КОГНИТИВНОЙ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ

Рационально-эмотивная терапия Эллиса
Когнитивная терапия по Беку
Самоучитель Мейхенбаума
Систематический рациональный рефрейминг Голдфрида и Голдфрида

МЕТОДЫ ПРЕОДОЛЕНИЯ ТРУДНОСТЕЙ

Стрессовая прививка Мейхенбаума
Тренинг управления тревогой Суинна и Ричардсона
Десенсибилизация самоконтроля Голдфрида
Скрытое моделирование Каутелы

МЕТОДЫ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ

Терапия решения проблем Д’Зурилла и Голдфрида
Техники решения межличностных проблем Спивака и Шура
Лечение — гипноз, психодинамическая терапия, лекарства и группы поддержки

КЛИНИЧЕСКИЙ ГИПНОЗ

Если оставить в стороне возможные опасения, которые вызывает концепция гипноза у определенных слоев научного сообщества (усиленные общественным имиджем гипноза), факт остается фактом: гипнотические стратегии, применяемые квалифицированным специалистом и в сочетании с другими техниками вмешательства, продемонстрировали соответствующий терапевтический потенциал в лечении посттравматического стрессового расстройства. На начальном этапе вмешательства гипноз может быть особенно эффективным в стабилизации состояния пациента, предоставлении ему стратегий эмоционального самоконтроля и управления стрессом/контроля активации, помогая ему через обучение простым техникам самогипноза обобщить навыки, полученные в консультационном кабинете, на повседневную жизнь.

В гипнотическом состоянии это особенно подходящее время для проведения гипнотических и постгипнотических внушений, которые повышают самооценку и чувство безопасности/контроля, облегчают преодоление болезненных воспоминаний и борются с общими симптомами, связанными с Посттравматическом стрессовым расстройством, такими как бессонница, агрессия/опасность, чрезмерное эмоциональное возбуждение или генерализованная тревога.

Повышение эмоционального самоконтроля пациента с помощью гипноза как стратегии управления стрессом позволит ему извлечь пользу из дальнейших стратегий вмешательства.

На втором этапе могут использоваться различные техники интеграции и разрешения травматических воспоминаний, в ходе которых пациент может научиться модулировать когнитивную и эмоциональную дистанцию по отношению к травматическому событию и связанным с ним воспоминаниям.

С другой стороны, гипноз может быть использован как стратегия доступа к болезненным и травматическим воспоминаниям, которые могут влиять на нынешнее состояние субъекта и которые иногда не осознаются или были подавлены.

Особенно полезными в этом процессе могут быть методы имагинативного, проективного и когнитивного реструктурирования.

Наконец, терапевтические цели направлены на достижение функциональной и адаптивной интеграции травматического опыта в жизнь пациента и приобретение новых техник преодоления.

Такие стратегии, как скрытые репетиции или повышение самооценки, могут быть использованы в этом направлении. Клинический гипноз, по моему мнению, является потенциально эффективной терапевтической стратегией, легко совместимой с другими методами вмешательства, и ее не следует исключать априори из-за невежества, предрассудков или отсутствия специализированной подготовки.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Динамическая школа, которая подчеркивает важность мыслей, чувств и прошлой истории клиента, а также необходимость открыть свое внутреннее «я», чтобы изменить свою личность, возникла на основе психоаналитической теории Фрейда.

Хотя сегодня сторонников классического анализа относительно немного, философия Фрейда в большей или меньшей степени разделяется рядом терапевтических школ, объединенных под понятием психодинамической терапии.

Психодинамическая терапия фокусируется на эмоциональных конфликтах, вызванных травматическим событием, особенно связанных с ранним опытом.

Через выражение различных эмоций и мыслей, связанных с событием, в эмпатической и безопасной обстановке, пациент обретает большее чувство безопасности и самоуважения, развивает эффективные способы мышления и преодоления травматического опыта и связанных с ним сильных эмоций, возникающих в ходе терапевтического процесса.

Целью является повышение осознания («инсайта») внутриличностных конфликтов и их разрешения. Пациента направляют на развитие повышенной самооценки, большего самоконтроля и нового видения личной целостности и уверенности в себе.

Более традиционный психоанализ предполагает несколько еженедельных сеансов по 45-50 минут в течение периода от 2 до 7 лет. Именно такая длительная продолжительность привела к тому, что в свете первоначальной формулировки было разработано несколько вариаций оригинального метода с более ограниченной продолжительностью.

Краткая психодинамическая психотерапия, например, включает в себя один-два сеанса в неделю в среднем от 12 до 20 сеансов.

В конечном итоге психодинамический терапевт стремится к далеко идущим изменениям. Она направлена на перестройку базовой личности путем изменения взглядов и реакций человека на жизнь, помогая людям развить правильное представление о себе и осознать мощные психологические силы, погребенные глубоко в их бессознательном.

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ / ГРУППЫ САМОПОМОЩИ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Групповая терапия является эффективным вариантом лечения, поскольку позволяет пациенту поделиться своими травматическими воспоминаниями в атмосфере безопасности, сплоченности и сопереживания, которую обеспечивают другие пациенты и терапевт.

Если поделиться собственным опытом и напрямую разобраться с гневом, тревогой и чувством вины, часто связанными с травматическими воспоминаниями, многие пациенты могут эффективно справиться со своими воспоминаниями, эмоциями и адаптивно интегрировать их в свою повседневную жизнь.

Несмотря на разнообразие групповых подходов к лечению травмы в целом, групповая терапия направлена на достижение следующих терапевтических целей:

Стабилизировать реакции, как физические, так и психологические, на травматический опыт.
Исследовать, делиться и справляться с эмоциями и восприятием.
Изучить эффективные стратегии преодоления и управления стрессом.

Что касается групп самопомощи/поддержки для пациентов и семей с психическими заболеваниями, то, к счастью, они становятся все более распространенными.

Даже если они не управляются специалистами в области психического здоровья, их терапевтическая ценность неоспорима в том, что они оказывают членам значительную эмоциональную поддержку. Обмен опытом, успехами, неудачами, информацией и ресурсами — вот некоторые из возможностей, которые предлагают эти группы.

Объединение усилий также позволяет повысить эффективность борьбы за искоренение стигмы, которая все еще сохраняется в обществе по отношению к людям с психологическими проблемами.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следующая цитата доктора Фридмана из недавней статьи о психофармакологическом подходе к лечению посттравматического стрессового расстройства, вероятно, хорошо суммирует некоторые проблемы, которые необходимо решать в настоящее время:

«Написание статьи о фармакотерапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) сопряжено со многими трудностями. Самая очевидная проблема заключается в том, что опубликованная литература по клиническим испытаниям слишком скудна и противоречива, чтобы кто-либо мог дать достоверные рекомендации. Во-вторых, то, что мы сейчас понимаем о психобиологии ПТСР, настолько сложно, что трудно предсказать, какие классы лекарств могут улучшить тот или иной кластер симптомов. В-третьих, выбор лучшего лекарства должен учитывать клиническую реальность, что пациент с ПТСР обычно имеет спектр сопутствующих диагнозов (например, депрессия, тревога, тревожные расстройства, а также химическая зависимость или злоупотребление). Несмотря на эти многочисленные соображения, психиатры должны окунуться в море нынешней неопределенности и принять самые мудрые решения о том, какие лекарства или какие препараты назначать своим пациентам с ПТСР.»

Современная лекарственная терапия может уменьшить тревогу, депрессию и бессонницу, часто связанные с самим ПТСР, а в некоторых случаях может помочь снять стресс и эмоциональный блок, связанный с воспоминаниями о травматическом опыте.

Различные виды антидепрессантов показали свою эффективность в некоторых клинических испытаниях, а другие виды веществ продемонстрировали многообещающие результаты.

Однако на данный момент ни один препарат не стал окончательным и достаточным средством для эффективного лечения широкого спектра симптоматики, связанной с ПТСР.

Фармакологическое лечение посттравматического стресса показывает, что различные препараты могут влиять на многочисленные симптомы, присутствующие при ПТСР.

Например, было показано, что клонидин уменьшает симптомы гиперароузальности.
Пропранолол, клоназепам и алпразолам, по-видимому, регулируют тревогу и панические атаки.
Флуоксетин может уменьшить поведение избегания, а депрессию можно лечить с помощью трициклических антидепрессантов и SSRI. (Vargas & Davidson, 1993).

Как заключает сам доктор Фридман:

«Однако пациенты нуждаются в лечении уже сегодня. Они не могут ждать, пока все исследования будут завершены.

Подводя итог, я рекомендую начать с антиадренергического препарата. Если симптомы сохраняются, как это часто бывает, после оптимальной оценки, следующим препаратом, который следует назначить, будет SSRI. Если у пациентов развивается бессонница и/или возбуждение, как это часто бывает, следующим выбором будет добавление тразадона в постельный режим. Если клинически значимые симптомы все еще присутствуют, после 8-10 недельного приема SSRI в оптимальной дозе, пора возобновить прием».

Важно отметить, что фармакотерапии как единственной стратегии вмешательства редко бывает достаточно для достижения полной ремиссии проблем, связанных с ПТСР. (Vargas & Davidson, 1993).

Хотя медикаментозное лечение вряд ли может быть единственным средством, оно явно полезно для симптоматического облегчения расстройства, позволяя пациенту извлечь пользу из последующих стратегий вмешательства, таких как психотерапия.

Лечение — семейная терапия и другие альтернативы

СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Семейная терапия похожа на групповую в том, что в центре ее внимания находится взаимодействие между людьми, но она отличается от нее некоторыми важными аспектами.

Во-первых, у группы нет общего прошлого, истории или будущего, но у семьи оно есть, и это в значительной степени определяет успех терапии. Во-вторых, роль семейного терапевта в большинстве случаев более директивна.

Групповой терапевт, как правило, действует в большей степени как фасилитатор процессов и энергетик группы.

Но, возможно, самое важное различие заключается в том, что конечная цель семейного терапевта — укрепить как саму группу, так и ее отдельных членов, в то время как цель групповой терапии заключается в том, чтобы группа самораспустилась, когда ее отдельные члены разрешат свои конфликты.

Как правило, этот вид терапии используется как необходимое дополнение к другим терапевтическим стратегиям, более непосредственно связанным с симптоматикой посттравматического стрессового расстройства, и сам по себе не считается достаточной стратегией для эффективного лечения этого расстройства.

Терапевтические стратегии охватывают различные цели, от самых амбициозных, которые пытаются воздействовать на семью в целом, с системной и глобальной точки зрения, до тех, которые больше сосредоточены на предложении стратегий, информации и конкретных рекомендаций по действиям членам семьи пациента, чтобы поддержать их во время терапевтического процесса, улучшить общение между семьями и уменьшить возможные источники напряженности.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ / ХОЛИСТИЧЕСКАЯ / НАТУРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

В рамках этой концепции, которая по определению является широкой и глобальной, и которая вызывает некоторые сомнения у некоторых секторов, существует целый ряд методов, техник, философий и процедур с большей или меньшей научной поддержкой, которые могут быть использованы, отдельно или в сочетании с другими стратегиями, для лечения проблем, связанных с посттравматическим стрессовым расстройством.

Ниже приводится краткое определение некоторых из наиболее распространенных:

Иглоукалывание. Вековой терапевтический метод, являющийся неотъемлемой частью традиционной китайской медицины, основан на использовании игл для профилактики и лечения заболеваний путем стимулирования «энергетических каналов» организма.
Ароматерапия: комплексная система массажа с использованием натуральных масел, адаптированных для конкретных целей. Используемые эфирные масла — это ароматические дистилляты, извлеченные из лекарственных растений, в которых сосредоточены их основные достоинства.
Физические упражнения: использование физической активности для поддержания формы, снятия напряжения и улучшения настроения.
-EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) — это относительно новый психотерапевтический подход, разработанный американским психологом Фрэнсин Шапиро, который сочетает в себе элементы экспозиционной терапии, когнитивно-поведенческой терапии и определенные паттерны движения глаз и звуков, которые вызывают изменение фокуса внимания, что теоретически облегчает доступ к травматическим воспоминаниям и их обработку.
Траволечение: использование растений и растительных экстрактов для лечения конкретных заболеваний на основе их лечебных и/или питательных свойств.
Гомеопатия, термин, образованный от двух греческих слов HOMEO (подобный) и PATHOS (страдание), использует средства, приготовленные из веществ, встречающихся в природе, для лечения всего человека, стимулируя склонность организма к самоисцелению. В нем используются очень специфические дозы веществ, которые в больших дозах вызывают эффекты, аналогичные тем, которые производит болезнь, подлежащая лечению.
Массаж: Мануальная техника, направленная в первую очередь на снятие напряжения в мышцах.
Холистическая медицина: Цель — лечение «целостного» человека, основанное на предпосылке, что разум, тело и дух тесно связаны и должны лечиться «вместе», используя различные альтернативные/естественные стратегии лечения, такие как медитация, йога, молитва, определенные диетические комбинации, витамины, минералы, травы и другие диетические/естественные добавки, избегая традиционных подходов, основанных на использовании лекарств.
Натуропатия: делает акцент на «естественном исцелении» и использует естественные методы лечения, такие как специальные диеты, массаж, гидротерапия, физические упражнения и консультирование.
Нейро-лингвистическое программирование, психотерапевтическая модель, разработанная в 1970-х годах на основе работ Ричарда Бэндлера и Джона Гриндера и основанная на изучении структуры субъективного опыта, разработала множество специфических процедур для работы с травмой, основанных на техниках имагинативного/скрытого характера.
Рефлексология, вид массажа, направленный на «разблокировку» 7 200 нервных окончаний, сосредоточенных в ступнях, с целью стимулирования собственных процессов исцеления организма и достижения «сбалансированного состояния», используется для лечения конкретных заболеваний и общего чувства дискомфорта.
Цветочные средства Баха: приготовленные из цветов диких трав, кустарников и деревьев, часто используются для «изменения» настроения и душевного состояния человека, поскольку известно, что страх, опасения и беспокойство мешают процессам исцеления организма.
Шиацу: массажный подход, направленный на коррекцию «энергетического потока» тела посредством воздействия на тело. В переводе с японского «шиацу» означает «давление пальцами», давление, которое заменяет акупунктурные иглы в стимуляции энергетических каналов.
Традиционная китайская система, основанная на мягком физическом движении, которое позволяет человеку направить свою энергию, силу и мощь в более позитивное русло.
Лечение питанием (диетология), которое направлено на улучшение настроения с помощью хороших пищевых привычек и специфического дополнения определенных питательных веществ (витаминов, минералов, природных веществ и т.д. ….. ….).
Йога: древняя система поз тела, контроля дыхания и медитативных практик, способствующих общему благополучию и внутреннему равновесию.

Заключение

Утверждается, что посттравматический стресс может представлять собой «одну из самых тяжелых и инвалидизирующих форм стресса, известных человеку» (Everly, 1995, p. 7).

К счастью, травматический стресс и его последствия продолжают получать признание, и последние исследования в этой области многочисленны, хотя для достижения желаемых результатов эффективности необходимо провести еще больше исследовательской работы. Выявление и распознавание стресса, связанного с травмирующими ситуациями, является первым шагом человека на пути к полному восстановлению и социальной интеграции.

Лечение соответствующими квалифицированными и опытными специалистами является решающим фактором, наряду с отношением и предрасположенностью самого пациента, помогающим жертвам справиться с трагедией и жить дальше удовлетворительно.