Фибромиалгия — это хроническое и сложное заболевание, имеющее неспецифические причины, которое порождает боль у страдающего им человека, которая может стать инвалидизирующей и повлиять как физически, так и психологически. Специфического лечения, способного вылечить это заболевание, не существует, и сегодня ряд фармакологических мер сочетается с психологическим вмешательством и некоторыми альтернативными методами лечения, чтобы улучшить симптомы и качество жизни пациентов.

психологическая боль

Фибромиалгия: психологическое лечение

Основной целью психологического вмешательства у людей с фибромиалгией является контроль «эмоциональных аспектов (в основном, тревоги и депрессии), когнитивных аспектов (восприятие собственной эффективности, вера в свою способность преодолеть или справиться с симптомами фибромиалгии), поведенческих аспектов (обычная деятельность, которая снижена или исключена вследствие фибромиалгии) и социальных аспектов (влияние заболевания на социально-семейную сферу пациента) (García-Bardón, 2006).

Как показывают исследования, искаженные мысли и иррациональные убеждения о восприятии себя и своей текущей ситуации напрямую связаны с болью и личной неполноценностью при развитии хронического заболевания. Кроме того, смысл, который человек привносит в ситуацию, то, как он конструирует и приписывает смысл ситуации, определяет восприятие боли и то, как проявляются симптомы. Очевидно, что когнитивные схемы, как и при других патологиях, играют решающую роль в течении патологии и являются важным фактором риска. Было показано, что негативные когнитивные представления о боли коррелируют с воспринимаемой интенсивностью боли, общим эмоциональным дистрессом и вмешательством в повседневную жизнь. Кроме того, копинг-стили, применяемые субъектом, предсказывают хроническое течение заболевания, катастрофическое восприятие болезни или страх перед будущими проблемами или травмами. (Mingote et al. 2002).

В исследовании, проведенном García-Bardón et al. (2006), 68,5% пациентов, прошедших программу вмешательства, разработанную авторами, до лечения имели те или иные психологические расстройства. Наиболее часто встречающимися патологиями были дистимия (19,2%), большое депрессивное расстройство (17,8%), тревожно-депрессивное расстройство, вторичное по отношению к органическому заболеванию (12,3%), генерализованное тревожное расстройство (2,7%) и расстройство адаптации (1,4%).

Как видно, психологическое вмешательство при данном типе расстройства оправдано тем важным бременем, которое эти факторы оказывают как на развитие, так и на поддержание симптомов. Хотя влияние такого рода факторов в возникновении фибромиалгии неясно, как уже упоминалось, исследования указывают на несколько гипотез, в которых такие факторы, как стресс или травматическое страдание, могут играть важную роль, и поэтому психологическое вмешательство на уровне первичной профилактики также будет играть соответствующую роль.

В исследованиях по вмешательству при фибромиалгии психологические вмешательства часто разделяются на те, которые используют когнитивно-поведенческую терапию, и те, которые используют образование/информирование в качестве терапевтического процесса.

Когнитивно-поведенческая терапия

Этот тип вмешательства основан на добавлении к оперантным техникам модификации поведения всех тех когнитивных стратегий, которые основаны на отвлечении и образном преобразовании боли и контекста (Cruz et al. 2005).

Результаты, полученные при таком типе вмешательства, являются значительными в большинстве проведенных исследований. В исследовании, проведенном Moioli и Merayo (2005), после вмешательства, в ходе которого проводилась работа над техниками релаксации (прогрессивная, пассивная и самогипноз), самоконцепцией, эмоциональным состоянием, социальными навыками и программой физической подготовки, у пациентов наблюдалось значительное улучшение в различных компонентах заболевания. После завершения программы уровень тревоги, депрессии и боли значительно снизился.

Эти результаты сопоставимы с результатами, полученными в другом исследовании, где применялось когнитивно-поведенческое вмешательство, основанное на обучении релаксации, развитии стратегий преодоления и информировании о боли. В этом исследовании, проведенном Pérez et al (2010), у пациентов наблюдалось клиническое улучшение тревожной и депрессивной симптоматики. По мнению авторов, эффективность такого подхода в лечении фибромиалгии заключается главным образом в обучении пациентов эффективным копинг-стратегиям, позволяющим адекватно справляться с требованиями болезни, что дает возможность человеку лучше адаптироваться к страданиям, связанным с болезнью, и тем самым приводит к улучшению его эмоционального состояния и качества жизни.

Образование в области здравоохранения

Вмешательства, основанные на предоставлении пациенту информации о болезни, ее течении и лечении, также показали положительный эффект (García-Campayo et al. 2005; García-Bardón et al. 2007).

В исследовании, проведенном Mayorga-Buiza et al. (2010), где применялась программа санитарного просвещения, показано положительное влияние на несколько переменных заболеваний. Применяемая программа была основана на разработке четырех образовательных сессий с интервалом в два месяца, содержание которых состояло из общей информации о болезни, объяснения доброкачественного характера заболевания, указания на возможные причины, влияние настроения и механизмов преодоления на его течение, информации о физических/реабилитационных мерах и постуральной гигиене и технике релаксации. После внедрения программы у пациентов улучшилось восприятие качества жизни, снизилась тревожно-депрессивная симптоматика, а в качестве основного результата пациенты сократили количество визитов к врачу первичного звена на 60%.

В другом исследовании, проведенном García-Campayo и др. (2005), где была применена интервенция, основанная на информации о болезни (что такое фибромиалгия, почему она возникает, каковы ее симптомы, как она диагностируется и какие средства существуют для ее лечения), результаты снова оказались значительными.

Фибромиалгия: фармакологическое лечение

На основании обзора фармакологических вмешательств, проведенного Alegre et al. (2005), видно, что наиболее важными препаратами в лечении пациентов с фибромиалгией являются антидепрессанты, в основном трициклического типа и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Было показано, что низкие дозы амитриптилина и циклобензаприна умеренно улучшают боль, несмотря на частоту побочных эффектов у пациентов, принимающих эти препараты.

Исследования, проведенные с другими антидепрессивными препаратами, такими как SSRIs (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), были сосредоточены в основном на флуоксетине, хотя в целом из различных исследований, проведенных в соответствии с обзором, проведенным авторами, не ясна эффективность применения этого вида антидепрессивных препаратов у пациентов. В связи с этим, согласно обзору Sarzi-Puttini et al. (2008), различия в реакции на различные виды обработки могут быть обусловлены генетической дифференциацией. По словам автора, последние исследования генетического полиморфизма показали, что в зависимости от места расположения генетического полиморфизма, то есть в серотонинергической системе или в дофаминергической системе, наиболее целесообразно назначать антидепрессант или дофаминергическое лечение, соответственно.

В отношении других видов лечения, включая анальгетики, миорелаксанты, противоэпилептические или противосудорожные препараты, результаты также были неоднозначными (Alegre et al. 2005, Sarzi-Puttini et al. 2008). Согласно проведенным обзорам, результаты оказались неудовлетворительными, в основном из-за ограничений проведенных исследований, в основном из-за небольшого количества пациентов и сопутствующего фармакологического лечения. В целом, была обнаружена некоторая эффективность совместного применения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, в основном при спонтанной боли, но не при «триггерных точках», упомянутых выше. Что касается мышечных релаксантов, то они улучшали боль и сон только в краткосрочной перспективе, но эффект не был устойчивым в долгосрочной перспективе, возможно, из-за эффекта привыкания, характерного для этого типа веществ. Препараты с противоэпилептическими и/или противосудорожными свойствами также показали неубедительные результаты, хотя в некоторых исследованиях они были признаны эффективными в снижении уровня боли, сна и усталости.

В целом, представляется, что наиболее эффективное фармакологическое лечение заключается в проведении мероприятий, где антидепрессанты являются краеугольным камнем терапии, хотя исследования неубедительны из-за различных ограничений. В связи с этим необходимы дальнейшие исследования, направленные на уменьшение ограничений, связанных с изучением патологии, этиология которой до сих пор неизвестна, и лечение которой, следовательно, также становится неопределенным.

Фибромиалгия: физиотерапевтическое лечение

Плохое общее физическое состояние пациентов, страдающих фибромиалгией, может способствовать сохранению боли, поэтому одним из наиболее рекомендуемых методов лечения этого заболевания являются аэробные упражнения низкой интенсивности (ходьба, езда на велосипеде или плавание в бассейнах с теплой водой) (Cruz et al. 2005).

Согласно обзору, проведенному Fernández et al. (2008), назначение физических упражнений показало значительные результаты в отношении симптоматики, развивающейся у пациентов, страдающих этим заболеванием. По словам автора, критерии, предложенные Американским колледжем спортивной медицины (ACSM), следующие:

  • Частота физических упражнений должна составлять не менее 2 дней в неделю, при интенсивности физической нагрузки от 40% до 85% от резервной частоты сердечных сокращений или от 55% до 90% от максимальной частоты сердечных сокращений.
  • Кроме того, продолжительность упражнений должна составлять не менее 20 мин. (от 20 до 60 минут), либо посредством непрерывных упражнений, либо прерывистых упражнений, распределенных в течение дня.
  • Использование этих упражнений аэробного типа должно быть распределено как минимум на 6 недель.

В обзоре, на который ссылаются авторы (Busch et al. 2002, цитируется по Fernández et al. 2008), были изучены выводы различных исследований, проведенных с пациентами, страдающими фибромиалгией, которые прошли курс лечения, основанный на аэробных упражнениях. После анализа этих исследований исследователи пришли к следующим выводам: наиболее значительные улучшения были обнаружены в факторе личного благополучия, хотя умеренный эффект был также обнаружен в физической форме пациентов, прошедших этот курс лечения. Однако влияние вмешательства на усталость, боль или сон в целом слабое и непоследовательное. Кроме того, нет убедительных доказательств того, что физические упражнения значительно улучшают психологическое состояние пациентов. Сочетание нескольких видов упражнений также не дало лучших результатов.

В настоящее время продолжают проводиться исследования, в которых вмешательство основано на применении программ тренировок, основанных на физических упражнениях. Более современный обзор этих исследований (Fernández et al., 2008) показывает, что одной из основных проблем такого рода вмешательств является недостаточная приверженность лечению. В большинстве случаев сильная боль, стресс, инвалидность, депрессивное настроение или социальная поддержка являются факторами, которые не позволяют человеку последовательно участвовать в инициировании и разработке программы. Кроме того, в соответствии с результатами, полученными в предыдущем обзоре, очевидно, что физические упражнения по-прежнему не приводят к значительному и стабильному улучшению центральных симптомов клинической картины, таких как усталость, боль или психологическое состояние.

Данные, полученные в других обзорах, схожи, хотя и отличаются в некоторых аспектах (Busch et al., 2008). В этом новом обзоре, проведенном теми же авторами, что и в 2002 году, были получены аналогичные результаты в отношении умеренного эффекта аэробных упражнений на физическую и общую функцию, но также было обнаружено положительное влияние на боль. Несмотря на многочисленные ограничения в исследованиях, описанные выше, этот новый обзор показывает, что аэробные упражнения оказывают значительное влияние на депрессию, тендерные точки, общее самочувствие, физическую функцию, самоэффективность и симптомы.

В целом, в этой области необходимо проводить более глубокие исследования, пытаясь применять меры и методы психосоциального вмешательства, которые изначально побуждают пациентов придерживаться лечения, чтобы исследователи могли быть уверены, что пациент адекватно выполнил программу обучения. Для этого необходимо улучшить такие аспекты, как боль или психологическое состояние субъекта, чтобы установить базовую функциональную способность, с которой пациент может начать упражнения. Психологическое вмешательство на этом этапе может помочь пациенту в обеспечении приверженности лечению и, прежде всего, в улучшении общего функционирования человека, чтобы он мог выполнять предписанные упражнения.

Фибромиалгия: естественное лечение

Отсутствие эффективных методов лечения заставляет пациентов искать альтернативные вмешательства, которые могут облегчить симптомы, от которых они страдают. В этом смысле альтернативные методы лечения являются игнорируемой областью в развитии исследований фибромиалгии, несмотря на то, что пациенты используют их в большей или меньшей степени. В современной литературе нет достаточного количества исследований для получения достоверных выводов об эффективности применения данного вида методов в уменьшении симптомов и улучшении качества жизни пациентов, хотя некоторые исследования начинают давать определенные результаты.

В обзоре Llor (2008) продемонстрирована способность альтернативных методов лечения улучшать симптомы различных ревматологических патологий. Что касается фибромиалгии, бальнеотерапия уменьшает боль так же, как и физические упражнения, а также улучшает клинические симптомы, в основном сон. С другой стороны, талассотерапия, наряду с физическими упражнениями и санитарным просвещением, способствует улучшению симптомов и качества жизни пациентов. Термотерапия значительно улучшает симптомы путем принятия ванн с горячей водой (38ºC) в течение пятнадцати минут вместе с реабилитационным лечением, специфическим для данной патологии. Упражнения в водной среде — это один из методов лечения с наибольшим количеством доказательств его воздействия на симптомы. Упражнения в бассейнах с теплой водой значительно улучшают боль, психологические симптомы, физические возможности и качество жизни в краткосрочной перспективе, а улучшение боли и психологических симптомов сохраняется в среднесрочной перспективе.

Однако Thieme et al. (2003) нашли доказательства против применения программ термотерапии в сочетании с техниками релаксации. После применения этого типа вмешательства люди демонстрировали большую интенсивность боли, большее эмоциональное расстройство и большее вмешательство в повседневную жизнь из-за расстройства.

В целом, достоверных эмпирических данных о пользе данного вида терапии при изучаемой патологии нет. Необходимо более полное изучение возможностей применения этого вида вмешательства у пациентов, страдающих фибромиалгией, с целью включения или не включения их в стандартизированные терапевтические планы, объединяющие различные методики, результаты которых доказаны.