Дифференциальный диагноз между обсессивно-компульсивным расстройством и депрессией иногда довольно сложен для клинического психолога. Когда необходимо провести дифференциальный диагноз между навязчивыми мыслями о самоубийстве, которые также могут быть суицидальными мыслями в контексте депрессии, ошибка в диагнозе может иметь очень негативные последствия.

В этой статье мы расскажем, когда ошибка в дифференциальном диагнозе может быть опасной.

девушка

Представление случая, описание ОКР

Мы представляем случай чистой навязчивости с темой самоубийства, который мы рассматриваем с помощью экспозиционных методов.

Важность этого случая заключается не в использованных методах, а в сложности диагноза и в сомнениях, которые может вызвать у клинициста вид лечения, указанный в литературе: воздействие на сами суицидальные идеи.

При выписке и трехмесячном наблюдении результаты лечения удовлетворительные.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием навязчивых мыслей, которые обычно сопровождаются действиями и поведением, выполняемыми в форме ритуалов. Это расстройство обычно проявляется вместе со значительным беспокойством и дискомфортом.

Навязчивые идеи не переживаются как добровольно произведенные, а определяются как мысли, образы, идеи или импульсы, которые настойчиво вторгаются в сознание. Человек не желает их и не рад, что они у него есть, но обычно сопротивляется им и пытается от них избавиться. С другой стороны, навязчивые идеи в виде мыслей встречаются чаще, чем навязчивые идеи в виде импульсов или образов. Когда появляется навязчивая идея, человек обычно сопротивляется и пытается ее подавить. Если навязчивая идея успешно подавлена, то через некоторое время она, скорее всего, вернется. Иногда эти когниции возникают постоянно, иногда они могут возникать эпизодически и в связи с различными внешними или внутренними стимулами. Когда эти когнитивные явления возникают, субъект чувствует себя неспособным контролировать или устранить их.

Субъект часто не может объяснить эти когнитивные явления и может считать их отвратительными, бессмысленными, угрожающими и противоречащими его истинным чувствам. Хотя иногда в страхах может присутствовать некоторая рациональность, степень этих страхов часто признается человеком как иррациональная. Некоторые испытуемые сообщают о совершенно конкретных мыслях (например, я собираюсь убить свою жену), в то время как другие испытывают смутное чувство страха перед чем-то, что происходит или должно произойти. Также может присутствовать опасение, что произойдет какое-то ужасное событие (например, пожар в доме, заражение смертельной болезнью или смерть другого человека в результате заражения или халатности). Субъект не воспринимает мысль как пришедшую извне, но осознает и знает, что это его собственная мысль.

Ритуалы и компульсии

Что касается содержания навязчивых идей, (Akhtar, Wig, Verna, Pershod and Verna, 1975) обнаружили, что грязь и загрязнение являются наиболее распространенным содержанием навязчивых идей. За этими темами в порядке убывания следовали агрессия и насилие, религия и секс.

На изображениях субъект может видеть себя, совершающего отвратительный поступок, или видеть, как что-то ужасное происходит с кем-то из его близких.

Следует отметить, что решающим фактором в обсессиях является не их содержание, а навязчивый характер когнитивных явлений, осознание того, что они не имеют смысла, возникновение дистресса и дискомфорта у человека и уровень веры, приписываемой этому явлению.

Компульсии — это действия, которые могут совершаться публично или тайно и чаще всего связаны с наличием навязчивых идей. Эти действия обычно совершаются ритуализированным или стереотипным образом и известны как компульсивные ритуалы. Хотя активное сопротивление со стороны субъекта считается необходимым для постановки диагноза, иногда (например, в очень хронических случаях) такое сопротивление трудно найти. Это может быть связано с тем, что усилия по контролю за таким поведением на протяжении многих лет не принесли практически никаких результатов.

Наиболее распространенными ритуалами являются: чрезмерная ухоженность и мытье рук, уборка, проверка и перепроверка предметов домашнего обихода, дверей и окон, материалов, связанных с работой, а также вопросы, связанные с достижением безопасности. Ритуалы груминга и уборки часто связаны с опасениями загрязнения. Проверки отражают сомнения в личной эффективности или страх быть привлеченным к ответственности за катастрофические события, которых опасались.

Поведение, связанное с проверкой, грумингом и мытьем, часто бывает тяжелым и может занимать весь период бодрствования. В крайних случаях человек может бодрствовать как можно дольше, чтобы продолжать ритуалы.

Ритуалы также могут быть когнитивными, в этом случае они состоят из умственных действий, выполняемых определенным образом и состоящих из ряда конкретных шагов (например, чтение молитвы, визуализация определенного образа, произнесение ряда фраз или цифр и т.д.). Когнитивные ритуалы отличаются от навязчивых идей тем, что имеют конкретную конечную точку (Sturgis and Meyer, 1981). Ритуалы — это финалистские формы поведения. С точки зрения субъекта, они служат для предотвращения загрязнения, обеспечения совершенства или избавления от катастрофических последствий.

Большинство ритуалов рассматриваются как форма активного или пассивного избегания. Например, компульсивная чистка или стирка — это тип пассивного избегания, и эта деятельность может быть интерпретирована как восстановительная функция (чистка удаляет загрязнитель). Ритуалы тестирования — это форма активного избегания, при котором поведение используется для предотвращения наступления катастрофического события. С другой стороны, субъект может поддерживать один или несколько типов ритуалов.

В настоящее время принято считать, что ритуалы связаны со специфическими навязчивыми идеями. Когда появляется навязчивая идея, она вызывает неконтролируемое стремление к определенному поведению. С поведенческой точки зрения, ритуалы выполняют функцию снижения тревожности. Однако Уолтер и Бич (1969) показали, что после ритуального поведения иногда наблюдается усиление тревоги и дискомфорта. Этот факт можно интерпретировать, если допустить возможность того, что у некоторых испытуемых факт отсутствия контроля над компульсивным поведением является генератором тревоги. Таким образом, сразу после выполнения ритуала у человека формируется негативная Я-концепция. Rachamn et al. (1985) показали, что для большинства испытуемых и испытуемых, которые практиковали ритуалы умывания, они были связаны со снижением тревожности.

Ритуалы иногда не связаны с навязчивой идеей, но часто являются автономными. Тернер и Бейдель (1988) утверждают, что в их клинической практике такие случаи встречаются, хотя и нечасто. Walton и Mather (1963) утверждают, что такие случаи чаще всего происходят у особо хронических субъектов или у людей с очень тяжелым расстройством и с определенной амбивалентностью, что не позволяет им установить, как навязчивые идеи связаны с ритуалами.

Рахман (1974) описал форму обсессивно-компульсивного расстройства, названную первичным обсессивным замедлением. Это расстройство характеризуется крайней медлительностью в выполнении различных действий, таких как умывание, одевание или выполнение задания. Такое поведение, похоже, не связано с какими-либо ритуалами и не сопровождается снижением тревоги. Неясно, является ли это расстройство вариантом ОКР или оно находится где-то между ОКР и компульсивным расстройством личности. Люди с этим расстройством часто страдают и другими навязчивыми идеями или компульсиями.

Развитие, лечение и коморбидность ОКР

Люди с ОКР часто страдают хронической дезадаптивной тревогой и некоторым уровнем депрессии. Тревога может проявляться как нервозность, опасения, раздражительность, соматические жалобы или неуверенность в себе, которая может проявляться как амбивалентность или нерешительность. Панические атаки также часто встречаются у людей с ОКР. Как и при паническом расстройстве, эти приступы могут быть спонтанными или возникать под воздействием определенных раздражителей. Почти все люди с ОКР склонны к постоянному беспокойству. По сравнению с другими субъектами с тревожными расстройствами, у обсессивных людей более высокая тревожность и более стойкий паттерн страха (Turner, McCann, Beidel, & Mezzich, 1986).

ОКР обычно начинается в раннем взрослом возрасте с наибольшей частотой возникновения в возрасте от 18 до 25 лет. Ингрэм и Поллит (1975) обнаружили, что средний возраст начала заболевания составляет около двадцати лет. Блэк (1974) сообщил, что примерно у 50% его выборки пациентов с ОКР расстройство началось в возрасте до 25 лет, а у 84% — до 35 лет. По мнению Тернера и Бейделя (1988), легкие симптомы ОКР существуют задолго до начала расстройства. Эти симптомы возникают спорадически, имеют низкую интенсивность и часто настолько незначительны, что субъект не обращает на них внимания.

ОКР обычно в той или иной степени затрагивает семейную, межличностную, социальную и профессиональную сферы пациентов. Хотя не все пациенты с навязчивостями будут страдать от расстройства в его наиболее тяжелых формах, следует иметь в виду, что влияние на значимые области у этих людей в той или иной степени будет иметь место и что симптомы обычно ухудшаются по мере течения расстройства. Наиболее распространенным течением расстройства является прогрессирующая хронизация и нечастые ремиссии. В период наблюдения от 1 до 23 лет частота спонтанной ремиссии составляет 23% (Marks, 1991). Меньшинство случаев характеризуется эпизодическим течением.

Это прерывистое течение можно также интерпретировать как период остаточных симптомов, за которым следует обострение симптомов, что представляет собой эпизод. С другой стороны, после того как расстройство закрепилось, маловероятно, что испытуемые полностью избавятся от всех симптомов (Turner and Beidel, 1988).

С точки зрения прогноза ОКР считается одним из наиболее трудно поддающихся лечению расстройств. Кроме того, пациенты с ОКР считаются трудно поддающимися лечению из-за некоторых характеристик, которые они часто демонстрируют, таких как ярость, враждебность и ригидность.

Первые данные об эффективности лечения ОКР были откровенно пессимистичными. Например, (Kringlen, 1965), используя выборку из 90 пациентов, обнаружил, что только у 20% наступило улучшение в период от 13 до 20 лет после лечения. Гримшоу (1940) обнаружил, что у 40% испытуемых после 14 лет наблюдения наблюдалось значительное улучшение. Однако внедрение поведенческих методов лечения значительно повысило эффективность вмешательства в работу с такими пациентами.

Steketee, Foa и Grayson (1982) утверждают, что лечение поведенческим воздействием обычно дает 70-80% успеха. Kirk (1983) на выборке из 36 пациентов обнаружил, что при наблюдении в течение 1-5 лет 81% испытуемых не потребовалось никакого дальнейшего вмешательства. Однако эти оптимистичные данные оговорены Тернером и Бейделем (1988), которые утверждают, что очень трудно определить, что означает «значительное улучшение» у разных авторов. Более того, в тех случаях, когда после лечения удалось добиться значительного улучшения, они отмечают, что у таких людей часто сохраняется остаточная тревожность, и поэтому считают вероятным, что расстройство может повториться в будущих стрессовых ситуациях.

Пациенты с ОКР часто страдают от различных уровней депрессии. Дисфория может варьироваться от легкого дистресса из-за неспособности контролировать симптомы ОКР до тяжелой депрессии с суицидальными мыслями и попытками. Они часто страдают от бессонницы, усталости и неспособности сосредоточиться.

Пациенты с ОКР также часто имеют различные межличностные, супружеские и семейные проблемы, а также проблемы, связанные с учебой и/или работой. Во многих случаях будет трудно определить, являются ли эти сопутствующие проблемы следствием расстройства или они способствуют его развитию. Может быть и так, что и то, и другое верно и что они усиливают друг друга в порочном круге. Однако следует отметить, что в большинстве случаев будет сложно вмешаться в эти ассоциированные области до лечения симптомов ОКР. Часто обнаруживается, что человек с ОКР уже имел некоторые особенности или специальные характеристики до того, как расстройство было спровоцировано. Эти характеристики обычно не мешают существенно и не вызывают личного дискомфорта. Эти элементы-предвестники синдрома могут быть обнаружены в подростковом или даже раннем детстве.

Исходя из того, что было объяснено до сих пор, можно предположить, что ОКР является синдромом, который легко обнаружить и диагностировать. Действительно, некоторые случаи можно легко распознать, но также верно и то, что другие могут вызвать сомнения у самого опытного врача. Это объясняется сходством и совпадением ОКР с другими расстройствами. Кроме того, обсессивные пациенты часто скрывают информацию, не могут полностью раскрыть симптоматику или преуменьшают важность симптомов. В других случаях пациенты с обсессиями могут обращаться за лечением, но не рассказывать о навязчивых идеях и компульсиях. Навязчивые идеи и компульсии, как правило, должны быть изучены при любом тревожном расстройстве.

К группе тревожных расстройств относятся те, которые характеризуются наличием дезадаптивной тревоги. Часто эти расстройства частично совпадают. Это наложение было описано Бойдом и др. (1984), которые показали, что наличие одного симптома тревожного расстройства увеличивает вероятность появления симптомов другого тревожного расстройства. В этом смысле Барлоу (1985) сообщил о существовании панических атак почти при всех тревожных расстройствах. Пациенты с обсессивным расстройством показывают такие же результаты, как и другие тревожные пациенты, по нескольким психометрическим инструментам, но с тенденцией к более экстремальным показателям (Turner et al., 1986).

Кроме того, пациенты с обсессивно-компульсивными расстройствами часто положительно реагируют на поведенческие методы лечения, применяемые при других тревожных расстройствах. Страх паники у людей с паническим расстройством очень похож на страх потери контроля у одержимых.

Поэтому, чтобы отличить ОКР от других тревожных расстройств, мы должны определить, преобладают ли обсессивно-компульсивные симптомы. В этом случае диагноз ОКР уместен, даже если присутствуют симптомы других тревожных расстройств. Современная классификационная система (DSM) также допускает одновременную диагностику нескольких тревожных расстройств.

Тернер и Бейдель (1988) признают, что в диагностике тревожных расстройств существует большая путаница. Эта путаница объясняется преобладающей ролью, отводимой паническому расстройству, и настаиванием на использовании категориальных систем, когда во многих из этих расстройств возможно дифференцировать размерные аспекты.

Страх и тревога при фобиях часто меньше, чем при тревожных расстройствах. Несколько типов фобий широко распространены среди пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами и среди пациентов с другими тревожными расстройствами. Rachman и Hodgson (1980) пришли к выводу, что существует высокая связь между фобиями и ОКР. Кроме того, ОКР можно интерпретировать как фобию, при которой навязчивое поведение является поведением бегства. Кринглен (1965) обнаружил, что более 50% выборки из 90 обсессивных субъектов имели фобии.

Дифференциальный диагноз

Различия между фобиями и ОКР заключаются в следующем:

  1. Навязчивые идеи характеризуются постоянной озабоченностью повторяющимися и тревожными мыслями.
  2. ОКР характеризуется высокой общей тревожностью и дисфорическим настроением.
  3. Ритуалы у пациентов с ОКР необходимы, даже если они не находятся в присутствии фобического стимула.

Пациенты с навязчивыми состояниями, как правило, страдают от более тяжелой депрессии, чем пациенты с другими тревожными расстройствами. Vaughan (1976) обнаружил, что частота депрессии среди пациентов с навязчивыми состояниями составляет 17-35%. Turner et al. (1986) обнаружили, что у всех пациентов, проходивших обследование, была значительная степень депрессии, оцененная по BDI.

В большинстве случаев депрессия обычно является вторичной по отношению к ОКР. Rachman и Hodgson (1980) сообщили, что у 55% их пациентов не было депрессивного расстройства до начала ОКР, в то время как у многих из этих пациентов депрессия развилась позже. По мнению Welner и Horowitz (1976), депрессия в три раза чаще следует за ОКР, чем предшествует ему.

Оба расстройства, ОКР и депрессия, часто усугубляют друг друга, и возникает порочный круг. С другой стороны, DSM IV допускает одновременную диагностику обоих расстройств, при этом первый диагноз считается основным.

Что касается взаимосвязи между депрессией и тревогой, то здесь позиции разных авторов противоречивы. Некоторые считают, что тревожность — это проявление расстройства настроения. Однако существуют четкие доказательства того, что эти два синдрома, несмотря на их сходство, имеют отличительные характеристики в плане симптомов, течения и прогноза. Roth и Mountjoy (1982) заявили, что депрессия характеризуется статистически отличным от тревоги набором симптомов. Kendler, Heath, Martin и Eaves (1987), используя многомерные процедуры, обнаружили принципиально разные характеристики между депрессией и тревогой. Прогноз на выздоровление от депрессии гораздо лучше, чем от тревоги. Семейный анамнез, клиническое течение и смертность пациентов с тревогой можно четко отличить от подобной группы пациентов с депрессией (Coryell, 1981).

Turner и Beidel (1988), основываясь на своем клиническом опыте, считают ОКР первичным, если оно возникло первым, независимо от тяжести депрессии. Однако, когда оба расстройства сопутствуют друг другу, депрессию всегда лечат в первую очередь.

Уже давно существуют предположения о возможной связи между шизофренией и ОКР. Современные исследования не подтверждают эту идею. Блэк (1974) на выборке из 300 пациентов с ОКР изучил частоту последующего развития шизофрении и обнаружил цифры от 0 до 3,3%. Lo (1967) обнаружил, что у 2,2% из выборки 88 пациентов с ОКР впоследствии развилась шизофрения.

Хотя согласно приведенным выше данным риск развития шизофрении у лиц, страдающих ОКР, сходен с таковым в общей популяции, наличие переоцененных идей при обсессивном расстройстве продолжает подпитывать спекуляции о связи между ОКР и шизофренией.

Преувеличение очень важно для лечения. Пациенты с переоцененными идеями составляют очень небольшой процент всех пациентов с ОКР. В то время как большинство страдающих ОКР признают, что их мысли иррациональны или несоразмерны, люди с завышенной самооценкой не считают свое поведение бессмысленным или иррациональным, а полагают, что их беспокойство достаточно обосновано и что их ритуалы защитят их от катастрофических последствий. С другой стороны, субъекты с переоцененными идеями соответствуют критериям ОКР и обычно получают этот диагноз. Фоа (1979) предупреждает, что такие пациенты плохо реагируют на когнитивно-поведенческое лечение. Напротив, основываясь на своем клиническом опыте (Turner и Beidel, 1988) не согласны с выводом Foa (1979). Следует отметить, что ключевой элемент переоцененных мыслей сосредоточен не на различиях в содержании навязчивых мыслей, а на валидности, которую субъект придает этим мыслям. Субъекты с завышенными идеями склонны придавать этим мыслям различную жесткость, но никогда не признают, что они не имеют смысла. В наиболее тяжелой форме переоцененные идеи представляют собой моносимптоматический бред. Однако у этих испытуемых нет других симптомов психоза.

Хотя шизофренический бред может напоминать навязчивые идеи, а шизофреники также могут демонстрировать ритуальное поведение, отличить эти два расстройства легко. Для того чтобы поставить диагноз, позволяющий отличить ОКР от шизофрении, необходимо принять во внимание следующее:

Испытуемые с ОКР не проявляют позитивных симптомов, таких как галлюцинации и нарушения мышления.
Большинство одержимых (за исключением тех, у кого переоцененные идеи) признают иррациональность своего поведения.
Ритуалы при шизофрении не выглядят целенаправленными или подчиняющимися каким-либо внешним инструкциям. В отличие от этого, ритуалы субъектов ОКР явно выполняют какую-то конкретную функцию.
Обсессивы не испытывают чувства, что их контролируют или направляют внешние силы, и их трудности не связаны с подозрительностью и недоверием, характерными для шизофрении.
Как и при любом другом расстройстве, люди с ОКР обладают рядом патологических личностных качеств. Некоторые из этих пациентов будут соответствовать диагностическим критериям обсессивно-компульсивного расстройства личности или зависимого расстройства личности.

Исследование (Mavissakalian and Hammen, 1987) показало, что личностные характеристики являются важными предикторами результатов лечения агорафобии.

Стало считаться, что возникновению ОКР всегда предшествует обсессивно-компульсивное расстройство личности. Последние исследования показывают, что это расстройство личности не всегда присутствует при ОКР.

В литературе также сообщается, что некоторые люди с ОКР страдают шизоидным расстройством личности. Считается, что эти пациенты наиболее устойчивы к имеющимся в настоящее время когнитивно-поведенческим и фармакологическим методам лечения. В этих случаях терапевтический процесс более сложен и, очевидно, менее эффективен. Поддержание результатов также часто бывает более проблематичным.

Хотя наличие шизоидного расстройства личности не исключает диагноз ОКР, оно является плохим прогностическим признаком, и лечение должно быть адаптировано к этой подгруппе людей.

Навязчивое поведение и ритуалы могут наблюдаться и при других расстройствах. McKeon, McGuffin и Robinson (1984) описали существование навязчивых идей и компульсий у людей, восстанавливающихся после травматического повреждения мозга. Иногда эти симптомы сохраняются в течение многих лет и даже после восстановления после неврологического повреждения.

Jenike и Brotman (1984) обнаружили электроэнцефалографические аномалии у 33% из 12 испытуемых с ОКР. Аномалии располагались в височной доле. Однако в настоящее время нет доказательств связи между ОКР и электроэнцефалографическими отклонениями. Также были определены некоторые биологические параметры, связанные с ОКР (Turner, Beidel and Nathan, 1985). Поэтому рутинная оценка должна проводиться при наличии клинических соображений и особенно в том случае, если возраст начала расстройства наступает после 35 лет.

ОКР также связано с синдромом Жиля де ла Туретта. Оба расстройства встречаются одновременно у некоторых людей, и была установлена патофизиологическая взаимосвязь (Pauls et al. 1986). Пациенты с синдромом Туретта часто страдают навязчивыми идеями. Также у людей с ОКР иногда наблюдается тикоподобное поведение. Rasmussen и Tsuang (1986) сообщили, что только 4,8% из выборки в 44 испытуемых имели оба диагноза одновременно. Если субъект соответствует критериям обоих расстройств, можно поставить оба диагноза.

Депрессивные и обсессивно-компульсивные личностные симптомы также характерны для дисморфического расстройства тела.

Если сравнивать дисморфическое расстройство тела и ОКР, то различий между ними немного. Часто бывает так, что дисморфофобы озабочены определенной частью тела, обычно лицом или грудью. Дисморфофобические черты также часто встречаются у людей с тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством. Тернер и Бейдель (1988) сообщают, что терапевтические методы и результаты лечения очень похожи при обоих расстройствах.

Нервная булимия также часто характеризуется наличием навязчивых идей. У пациентов с обсессивным расстройством также часто случаются приступы прожорливости, они озабочены своим телесным функционированием и часто выполняют ритуалы физических упражнений. У булимиков наблюдается сильное желание поесть, а еда часто уменьшает тревогу. Оба расстройства могут быть диагностированы одновременно.

Эти трудности, которые могут возникнуть при дифференциальной диагностике ОКР, наиболее актуальны, когда необходимо провести дифференциальный диагноз между двумя видами проблемного поведения: суицидальными мыслями в случае депрессии или суицидальными навязчивостями в случае чистых навязчивостей с вторичной депрессией.

Необходимость постановки правильного дифференциального диагноза обусловлена следующим:

  • Если мы сталкиваемся с суицидальными навязчивостями, то методом выбора является воздействие, а техника когнитивной реструктуризации не только неэффективна, но и может привести к тому, что субъект превратит «рационализации» в поведение нейтрализации, тем самым усугубляя проблему (наблюдение случая чистой навязчивости, которая ранее лечилась у другого психолога с помощью рационализации).
  • Если у испытуемого есть мысли о самоубийстве в контексте депрессии, и мы проводим воздействие, мы уменьшим тревогу, вызванную этими мыслями, тем самым увеличивая риск самоубийства. Более того, расстройство не улучшится, а воздействие негативных мыслей усугубит депрессивную симптоматику.

Метод

Субъект Т начал лечение в нашем центре в октябре 2000 года. Она — женщина двадцати с небольшим лет, жительница прибрежного городка с населением около пяти тысяч человек. В настоящее время она живет в Гранаде, где занимается на курсах и готовится к экзаменам по акушерству.

Результаты психометрической оценки

+ Опросник беспокойства Бека (Beck, Epstein, Braun & Steer, 1988): 33 (09.10.00); 23 (10-23-00). (Клинически значимое) + Опросник депрессии Бека: 21. (9-10-00) (Умеренная депрессия). 12 (10-23-00) (Легкая депрессия). + Перечень проблем (PSWQ) (Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990): 66. Клинически значимо.

Результаты, полученные с помощью метода интервью

В первом интервью она говорит: «Мне очень страшно, потому что я думаю, что умру. Мой отец пытался покончить жизнь самоубийством. Я думаю, что умру, но я не хочу убивать себя и не думаю, что способен на это. Когда я думаю, что собираюсь покончить с собой, у меня начинается диарея и приступ тревоги. Когда я вижу деревья, мне кажется, что я повешусь. Мне стало хуже, потому что девушка из деревни покончила жизнь самоубийством».

(16-10-00): «Перед тем, как прийти сюда, я увидел друга с веревкой, и мне стало хуже. Я очень боялась брать веревку, что я что-нибудь сделаю с веревкой. Я боялся взять веревку и удавиться».

(23-10-00): «Я всегда был тревожным. Любое изменение вызывает у меня тревогу. Я не хочу записывать содержание мыслей, потому что это меня пугает. Мысли только о самоубийстве. Только с середины сентября. Мой отец пытался покончить жизнь самоубийством. Мне хочется сжать шею. В октябре один мальчик покончил жизнь самоубийством, и я очень переживала. Я подумал: смогу ли я принимать таблетки?».

(2-11-00): «Я думаю о том, чтобы убить себя. Сегодня утром мне пришла в голову такая мысль. Всегда изображения. Я вижу веревку. Когда я собираюсь принять таблетки, я думаю, что, возможно, у меня возникнет желание принять их все. Мне приходит в голову мысль. Мне кажется, я вижу себя мертвым в гробу. У меня возникают образы запертых в нише или под землей. Иногда мне хотелось взять веревку и сжать шею. Рядом с моим домом есть место, где это делал мой отец. В душе я боюсь закрыть дверь, чтобы у меня не возникло желание. Иногда я думал, что если я перережу себе вены? Это должно быть очень больно. Я стараюсь избавиться от этих мыслей».

Дифференциальная диагностика между депрессией и навязчивыми идеями

Для дифференциальной диагностики в данном случае были полезны следующие вопросы:

  • Тревога является основным симптомом: «У меня всегда была тревога».
  • Согласно вышеизложенной предпосылке, тревожное расстройство является первичным расстройством, так как оно появилось раньше симптомов настроения и именно оно больше всего беспокоит клиента, так как является причиной консультации.
  • Наличие «безнадежности» не выявлено.
  • У нее нет желания умирать.
  • Мысли вызывают у нее тревогу, и она старается избегать их.
  • Стимулы, связанные с возникновением проблемы (попытка самоубийства отца, самоубийство двух людей из ее окружения), чаще выступают в качестве триггеров для навязчивых идей, чем для суицидальных мыслей.
  • Избегает контакта со стимулами, вызывающими навязчивые мысли.
  • Никаких депрессивных мыслей.
  • У нее нет симптомов депрессии.
  • Она приходит на консультацию, обеспокоенная этими мыслями (что было бы немыслимо у пациента с суицидальными наклонностями). Мысли «нападают» на нее.
  • Имеет импульсы и образы.
  • Считает мысли иррациональными: «Какая чушь».
  • Триггерные стимулы для одержимости См.: веревка, шнур от халата, деревья, телефонные провода, карниз, похоронное бюро, огнестрельное оружие. Разговоры о: смертях, самоубийствах и т.д. Новости о погибших в новостях или в газете.

Лечение

Продолжая оценку, мы пытаемся улучшить настроение с помощью программы «Приятные занятия».

Воздействие на мысли с помощью магнитофона и указания удерживать мысли как можно дольше, когда они «приходят к вам».
После получения максимально возможной информации о содержании навязчивой идеи пишется рассказ, включающий все возможные стимулы. После того, как рассказ разработан, вас просят прочитать его вслух, чтобы записать. Он/она повторяет историю до тех пор, пока не заполнит получасовое лицо. С диктофоном презентация проходила в консультационной комнате, сначала в консультационной комнате с психологом, а после трех сессий она была одна в одном из наших кабинетов с закрытой дверью. Продолжительность воздействия составляла один час в день в течение примерно четырех недель. Во время выполнения техники ее инструктируют, что когда навязчивые мысли приходят к ней, она должна стараться удерживать их как можно дольше.

Живое наводнение стимулами, вызывающими навязчивые мысли

Большинство стимулов, описанных в предыдущих параграфах, подвергались воздействию в комнате для консультаций. Стимулы были разложены на столе, и его попросили оставаться в их присутствии и сосредоточиться на наблюдении за ними в течение часа. Ему было велено взять их в руки и прикоснуться к ним. В качестве стимулов использовались: веревка, электрический шнур, телефонный шнур, шнур от халата, различные коробки с лекарствами, нож, бритва и шланг для душа.

Самооблучение

Когда тревога, вызванная воздействием на мысли через магнитофон, уменьшается, самоанализ отправляют в качестве домашнего задания, предлагая испытуемому варьировать время, ситуации и т.д. Ей предписано заниматься самоанализом: смотреть на деревья, слушать новости о смертях, читать новости о смертях и самоубийствах в газете. Самостоятельно она начинает подвергать себя опасности, принимая душ с закрытой дверью и закрывая дверь в спальню.

Методы управления тревогой

После того, как методы воздействия завершены, и поскольку пациентка продолжает испытывать относительно сильный уровень тревоги, в ходе консультации проводится обучение прогрессивной релаксации и медленному диафрагмальному дыханию по методу Джекобсона.

Результаты

Применяемые техники постепенно уменьшали тревогу, вызванную навязчивыми мыслями. Впоследствии частота этих мыслей уменьшилась. При наблюдении через 3 месяца результаты сохранились.

Выводы

В случае, подобном описанному, правильная дифференциальная диагностика имеет большое значение для разработки соответствующего лечения.

Детальное знание характеристик расстройств необходимо для постановки правильного дифференциального диагноза. Дифференциальная диагностика и назначение лечения на основе функционального анализа являются основополагающими для психологов.

С точки зрения медицинской модели, не было бы необходимости проводить различие между этими двумя расстройствами, поскольку оба обычно лечатся антидепрессантами. Однако психологические вмешательства требуют детального анализа расстройств, и, по нашему опыту, большую помощь может оказать функциональный анализ, на основе которого выводится лечение и порядок лечения.

Обсуждение

Интерес этого случая заключается в редком содержании навязчивых идей. Чистые навязчивые идеи встречаются редко, и еще более редким является тот факт, что эти навязчивые идеи имеют в качестве темы самоубийство. Такие случаи могут вызвать вопросы у психолога и научить нас важности детальной оценки психопатологических расстройств. В данном случае поднимается вопрос о разнице между негативными автоматическими мыслями и навязчивыми мыслями.

Оба эти расстройства могут показаться клиницисту очень похожими, но лечение одного и другого совершенно разное: когнитивная реструктуризация и экспозиция, соответственно. Ошибка в любую сторону при применении такого лечения может быть очень негативной.