Клинический пример депрессии

Депрессия — это расстройство настроения, которое может осложниться и длиться долгое время, если его не лечить должным образом. Мы приводим ниже пример клинического случая депрессии, начиная с представления конкретного случая и заканчивая возможными гипотезами и методами решения проблемы, а также другими аспектами.

Анализ жалобы и разработка первой гипотезы

Луиза подает жалобу, в которой объясняет, что долгое время (8 лет) находится в депрессии с суицидальными наклонностями. Во время первого интервью выявляются другие скрытые мотивы, такие как: неразрешенная скорбь по матери (умершей 8 лет назад), низкая самооценка, чувство недооцененности со стороны семьи, гнев и бессилие. Ее требования конкретны и неконкретны, она ищет поддержки и руководства, чтобы понять и справиться с проблемами, не очень четко представляя, в чем они заключаются.

Первая гипотеза в данном случае — это расстройство настроения, согласно DSM-IV, которое может быть F.32x Большое депрессивное расстройство или F34.1 Дистимическое расстройство Они имеют схожие характеристики, хотя и отличаются интенсивностью проявлений, постоянством (хроническое или эпизодическое) и началом (фазическое или коварное). Среди диагностических критериев мы узнаем в Луизе: хронически депрессивное настроение, присутствующее большую часть дня, длящееся более 2 лет, низкая самооценка, повышенная самокритичность, чувство вины или печали в отношении прошлого, субъективные ощущения чрезмерного гнева, мысли о самоубийстве или смерти, хотя и без перехода к действию. Учитывая имеющиеся у нас данные, у нас останутся открытые вопросы для постановки точного диагноза, поэтому можно провести психометрическую оценку, которая поможет нам получить то же самое.

Отдельные гипотезы из интегрирующей перспективы

Психодинамическая модель

Психодинамическая гипотеза говорит нам о дискурсе Луизы, в котором повторяется тема вины и самонаказания, в форме преувеличенной самокритики: «…вина за то, что никогда не угождала ей… Я всегда была непокорной….. мое суждение недействительно… как будто я ни на что не гожусь…». Все это составляет симптом, который выражает конфликт: потребность разрешить неразрешенное горе с матерью и с подругой, две разные, но неразрешенные потери. Вина, которую испытывает Луиза, — это настоящая вина как желание ее суперэго, нуждающегося в самонаказании. В депрессивном состоянии возникает амбивалентность по отношению к объекту, при которой человек сначала желает того, что любит, а затем предпочитает уничтожить любимый объект, чем потерять его. Его защита — это его отношение к вине и самонаказанию. Отношения с матерью очень важны, так как первые отношения накладывают отпечаток на нынешние. В психоанализе депрессия не имеет клинической сущности как таковой, но мы бы говорили о меланхолии, которая является глубоко болезненным состоянием души, при котором прекращается интерес к внешнему миру, утрачивается способность любить, тормозятся функции, происходит самоуничижение и потеря любви к себе, что приводит к самообвинениям и самообвинениям, которые приводят субъекта, как в нашем случае, к бредовым ожиданиям наказания и самоубийства. В меланхолии происходит потеря объекта, которая называется реальным или воображаемым поражением или разочарованием, результатом которого является не медленное отсоединение и смещение к другому объекту, но либидо, отстраненное от объекта, направляется к эго посредством идентификации эго с отставшим объектом, вот почему поражение субъекта так тяжело, потеря объекта была бы эквивалентна потере эго. И человек, идентифицированный с объектом, вынужден упрекать себя за потерю объекта, отсюда и самообвинения в депрессии, направленные на самого себя.

Поведенческая модель

Поведенческая гипотеза говорит нам, что именно отсутствие подкрепления, недостаток социальных навыков и негативные события в жизни человека приводят к депрессии. Луиза пережила несколько негативных событий, таких как: смерть, оставившая нерешенным вопрос, потеря друга, разочарование из-за того, что она доверилась другу и привела семью к тяжелой экономической ситуации, которые были предшественниками ее поведения, объясняющими ее депрессивное поведение. Депрессия возникает из-за отсутствия подкрепления, которое заставляет страдальца бездействовать, поскольку он не находит подкрепления в семье, социальном окружении и т.д., и, следовательно, депрессия закрепляется. Луиза не находит положительного подкрепления в своей семье: «Мой сын не обращает на меня внимания… они смеются от соучастия, а я этого не выношу… он кажется глупым, потому что ничего не меняет… мой муж доверяет ей больше, чем мне…». Симптомом будет усвоенное Луизой дезадаптивное поведение пассивности и депрессии, которое повлияет на отношения как в паре, так и в семье. Ее способность реагировать ограничена ее собственной депрессией.

Когнитивная модель

Когнитивная гипотеза основана на том, что у человека есть негативные суждения, опыт неудач, выученная беспомощность, отсутствие контроля, негативные атрибуции… Депрессия является результатом неадекватных, жестких и абсолютных схем, которые предрасполагают человека к восприятию ситуации в терминах угроз и опасностей. Это связано с когнитивным искажением, при котором депрессивный человек искажает реальность, негативно воспринимая себя в когнитивной триаде: себя, мир и будущее. У Луизы структура смыслов полна иррациональных мыслей (Ellis, 1962) и когнитивных ошибок (Beck, 1967), что и является причиной ее депрессии. Именно эти значения он придает своему ежедневному опыту, и поскольку они иррациональны, они причиняют ему огромные эмоциональные страдания. Мы распознаем иррациональные мысли типа того, что внешние события вызывают большую часть их несчастья или что мое прошлое все еще важно и продолжает определять мои чувства и поведение в настоящем: «…все навалилось на меня… я никогда не знал, как показать им…», а также когнитивные ошибки: «…все навалилось на меня… я никогда не знал, как показать им…». «, а также когнитивные ошибки: поспешные выводы — чтение мыслей: «…другие считают меня сумасшедшим…» персонализация: «…я виноват в том, что никогда ей не угодил…» чрезмерное обобщение «…мои суждения ничего не стоят… я говорю все беспредметно…».

Экспериментальная модель

Согласно эмпирической гипотезе, депрессия Луизы вызвана фрустрированной формой существования. Она демонстрирует дисфункциональное поведение, потому что она не находится здесь и сейчас; она не находится в том, что она делает, она не вовлечена в опыт и не чувствует, что он обогащает ее. Луиза заблокирована, ей нужно разрешить конфликты из прошлого (траур и прощание с матерью, преодоление разочарования, вызванного романом с подругой), и это заставляет ее блокировать себя, она ограничивает себя, она не знает, что чувствует: как только она говорит, что «…моя родная семья, как мои дети и мой муж — это сокровище…», как только она говорит, что «…мой муж — трус, и мой муж — трус, и мой муж — трус…», она говорит, что «…мой муж — трус, и мой муж — трус, и мой муж — трус…». .мой муж трус и бесполезен…он кажется глупым, потому что ничего не меняет…», смешанные чувства, ей трудно выражать свои эмоции, она использует их не по назначению в процессе активации: «…есть гнев…ярость, важность…но было бы нечестно выражать их, потому что все так добры ко мне…» (защитный механизмà интроекцияà интроекция). (защитный механизмà интроекция).

Гипотеза о парах

Психодинамическая модель

Психодинамическая гипотеза говорит, что выбор партнера изучается с точки зрения теории Объектных отношений «способ, которым субъект относится к своему миру, результат определенной личности, более или менее образного восприятия объектов и преобладающих типов защиты» (Laplanche and Pontalis, 1979). Эта концепция связана с Эдиповым комплексом и идентификацией, так что выбор не является «влюбленностью», а зависит от предыдущих фантазий (сознательных и бессознательных) и от инфантильной истории каждого человека. Таким образом, можно наметить патологию отношений пары, которая проживает свой союз как обмен между «ребенком и его матерью», союз, который провоцирует отчуждающие отношения. В случае с Луизой можно сказать, что в отношениях в паре она заново переживает отношения с матерью, которые, как она сказала в начале интервью, были патологическими. Нам следует подробнее изучить личность ее матери, чтобы выяснить, был ли выбор мужа, который она сделала, основан на сходстве или противоположности. Согласно этому подходу, многие конфликты и проблемы, которые она сейчас испытывает с мужем, вызваны угасанием идеализации из-за контакта с реальностью, превращением идеализированного объекта в объект преследования и ненависти.

Поведенческая модель

Согласно поведенческой гипотезе, в отношениях Луизы с мужем существует ряд ежедневных конфликтов, которые приводят к преобладанию негативных взаимодействий над позитивными. Их взаимодействие осуществляется посредством дезадаптивного поведения, что привело к постепенному обеднению общения. Одним из самых важных аспектов в паре является взаимная поддержка, и Луиза считает, что ее муж не дает ей ее: «…я говорила мужу, чтобы он не делал этого, говорил мне, что делать, объяснял мне вещи, но он кажется глупым, потому что он не меняется…». Одним из первых видов поведения является привязанность (Bowbly, 1969), понимаемая как поиск защиты от внешних угроз, и Луиза не находит этого в своем муже: «…мой брак — это не брак, мы два друга и все. Два друга, которые сотрудничают, но больше не разговаривают друг с другом…». Луиза получает очень мало позитивного подкрепления от своего мужа.

Когнитивная модель

Когнитивная гипотеза утверждает, что убеждения и интерпретации, а не события, являются причиной проблем в паре между Луизой и ее мужем и ответственны за депрессивное поведение Луизы. Дисфункциональность будет обусловлена когнитивными ошибками или иррациональными убеждениями, с которыми люди подходят к отношениям пары: «…он никогда не сталкивался со своей семьей… Я всегда была единственной, у кого был push….. мой муж играет роль святого, и вы не можете сказать ничего, что ставит его под сомнение…». Необходимо знать, каково восприятие Родриго, чтобы уметь работать и с ним.

Экспериментальная модель

Экзистенциальная гипотеза говорит, что Луиза и ее муж не знают, как показать свои эмоции, свои потребности, они заблокированы в общении, им необходимо возобновить общение, которое исчезло между ними, чтобы оба могли сопереживать друг другу и пытаться понять эмоции и переживания друг друга. Они очень далеки от самих себя и не включают в себя все свои эмоции, чувства, ощущения и т.д., будь то положительные или отрицательные. Межличностный дефицит, который они сохраняют, проявляется во взаимной изоляции: «…они сотрудничают, но больше не разговаривают друг с другом…».

Гипотеза о семье

Психодинамическая модель

Согласно психодинамической гипотезе, семья представляет собой набор мест и связей, занимаемых «Я». Связь — это само представление множества и вписана как таковая в психику эго с двумя дальнейшими гарантиями: вписана принадлежность к этому множеству, а не к другому, и вписаны другие члены семьи. В психоаналитическом лечении семьи или пары связующее звено рассматривается как пациент. Существование психопатологии пары рассматривается через такие понятия, как конфликт пары, бессознательные пакты и соглашения (как в случае мужа Луизы и их 21-летней дочери), нарушения на поверхности пары или степени Бессознательной структуры семьи (Беренштейн, -1978, 1989-). Поэтому связи между собой, в нашем случае между Луизой и ее умершей матерью, Луизой и ее детьми, отцом и детьми, существующие связи с родной семьей Луизы, с ее отцом, сестрами и т.д., должны рассматриваться в межфантастическом сюжете, осуществляя репрезентацию определенных семейных персонажей, а субъективность конституируется именно из другого, чье присутствие сильно маркирует отношения.

Поведенческая модель

Согласно поведенческой гипотезе, каждый член семьи Луизы влияет на поведение других членов, особенно в определенные моменты их эволюции. Поскольку поле семейного взаимодействия гораздо шире, чем в других контекстах (например, дружеские отношения), это вносит элемент, который необходимо учитывать: взаимозависимость между ними. Между одним и другим возникает зависимость, как мы можем наблюдать между отцом и дочерью, после замены, сделанной последней, когда Луиза была в больнице; это не изолированные личности, а смесь моделей поведения. Каждый член группы становится усилителем для других, перемежая поведение, что подразумевает определенный контроль каждого члена группы над другими. Луиза, в данном случае, не находит положительных подкреплений, и, помимо других причин, это приводит к состоянию депрессии, в котором она сейчас находится. Поэтому целью, согласно этой модели, будет модификация поведения в семейной системе, изменение диадических паттернов взаимодействия в системе: отец-ребенок, мать-отец и т.д….

Когнитивная модель

Когнитивная гипотеза, аналогично случаю с парой, будет объяснять дисфункциональность семьи на основе когнитивных ошибок или иррациональных убеждений, существующих среди членов семьи, пытаясь модифицировать эти дезадаптивные когниции, выделить их пагубное влияние на поведение и эмоции и заменить их другими, более подходящими. Луиза в своих отношениях с детьми исходит из некоторых убеждений, которые могут быть неверными, например: «…Я думаю, что он сердится на меня… он игнорирует то, что я говорю, не обращает на меня внимания…». «. Вместо того, чтобы поговорить с ним и спросить, что он чувствует, чтобы проверить, прав он или нет, или принять во внимание, что подростковый возраст — это деликатное время для людей, погруженных в поиск своей идентичности, и что это может повлиять на то, как он относится к своей матери, и т.д., Луиза напрямую делает свою собственную бесконтрольную атрибуцию, которая причиняет ей страдания. В случае с ее дочерью Марией мы можем обнаружить тот же тип подхода: она обращается к отцу для решения вопросов и почти не разговаривает с матерью. У нас нет данных о ее восприятии, но мы должны исследовать убеждения и мысли каждого члена семьи, чтобы, как ясно показывает эта модель, перенастроить когнитивные схемы семьи.

Экспериментальная модель

Согласно гипотезе «Экспериментальной», во многих случаях семейная система мешает детям интегрировать свой опыт и эмоции в свою Я-концепцию. В семье мы можем оценить различные защитные механизмы, которые препятствуют полноценному опыту ее членов: мы можем оценить, как Луиза использует защитный механизм (Перлз) интроекции, состоящий в том, чтобы делать то, что хотят от нее другие: «…я должна лгать… нельзя говорить ничего, что вызывает вопросы…». «. У других членов, похоже, мы имеем дело с Отрицанием, например, в случае с дочерью, так как она избегает глубоко вникать в отношения с матерью и ограничивается вежливостью, что не является наиболее подходящей вещью в отношениях между матерью и дочерью. В семье нет выражения чувств и эмоций, они все еще, кажется, застряли в определенных аспектах в прошлом, и все это накладывает отпечаток на семью и препятствует ее эволюции.

Интегративный терапевтический подход

Цели вмешательства в случае Люсии основаны на достижении снижения проявляемых ею симптомов: депрессии. Они всегда согласовываются с ней перед началом терапии. В целом, мы постараемся сделать так, чтобы Луиза приобрела достаточно ресурсов, чтобы справляться с повседневной жизнью.

Луиза должна справиться с трауром, который она пережила, как по отношению к своей матери, так и по отношению к своей лучшей подруге. Хотя потери были разными, это потери, которые она еще не решила.
Луиза должна изменить отношения с мужем, детьми и родной семьей, так как эта форма взаимодействия является для нее источником разочарования, страданий, страхов и тревоги, которые приводят к сохранению депрессии, даже с суицидальными мыслями. Ей также необходимо устранить двойственность чувств, которые она испытывает к своему мужу.
Луиза должна научиться выражать свои потребности и чувства и, таким образом, избежать необходимости лгать своей семье, друзьям и т.д., чтобы жить подлинной и нефальсифицированной жизнью.
Луиза должна научиться жить настоящим, принимая приятное и неприятное, принимая свой жизненный опыт и принимая ответственность за свои поступки.

Для достижения этих целей мы будем работать с применением стратегий и техник изменений, более подходящих для случая Луизы.

Фазы подхода и терапии для лечения депрессии

Первоначальный контакт

Идентификация с терапевтом и анализ проблемы: На первых сеансах терапевт соберет как можно больше информации, относящейся к случаю Луизы. Очень важно, чтобы на этом этапе были установлены хорошие терапевтические отношения, которые станут основой вмешательства. Первый контакт был установлен по телефону, при этом была предоставлена основная информация: (имя, возраст, профессия, состав нуклеарной семьи) и требование (депрессия в течение 8 лет). В первом интервью Луиза углубляется в запрос, объясняется тип функционирования, продолжительность, используемые техники и роль рецидивов. Информация, собранная на первом сеансе, касается ее поведенческих моделей и когниций, мыслей, убеждений и т.д. Луизу спрашивают, что она думает, как она воспринимает свои проблемы (Поведенческий и когнитивный подход). Мы соберем как можно более подробную информацию о ее детстве, ранних отношениях, поскольку они накладывают отпечаток на ее нынешние отношения, ее эволюционном процессе (психосексуальном развитии), чтобы выяснить, какую фазу (оральную, анальную, латентную, генитальную) она преодолела неправильно (психоаналитический подход). Весь этот анализ проводится в контексте без суждений и оценок со стороны терапевта, оставляя пациента наедине с собственным существованием (эмпирический подход). Терапевту необходимо контролировать перенос и контрперенос, чтобы добиться хорошего продвижения в лечении (Психоаналитический подход).
Определение целевого поведения: Мы определим причину, по которой пациентка пришла на консультацию, в поведенческих терминах, то есть попытаемся определить дезадаптивные формы поведения Луизы, чтобы реконструировать их (поведенческий подход).
Осознание проблемы: Луизе необходимо жить в «здесь и сейчас», поэтому ей необходимо принять переживания, которые вызывают ее эмоциональные страдания, чтобы иметь возможность работать над ними (эмпирический подход). Пациент и терапевт (совместная эмпирика) изучают и анализируют когниции (мысли и убеждения) Луизы, чтобы открыть процесс переподчинения (Когнитивный подход). Мы определим набор симптомов Луизы, которые являются проявлением конфликта (психоаналитический подход).

Мотивация пациента

Появление всего того, что хранилось и подавлялось в бессознательном, достижение инсайта, то есть превращение бессознательного в сознание. (Психоаналитический подход).
Построение альтернативных и более адаптивных когниций — образовательный элемент — (Когнитивный подход).
Обучение адаптивному поведению (поведенческий подход).
Принятие опыта (эмоций, восприятия, ощущений) и ответственности за него (Экспериментальный подход).

Когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии изменения

Повторное рассмотрение проекций пациента (психоаналитический подход).
Выявление ошибочных мыслей и когнитивных ошибок (когнитивный подход).
Анализ автоматических мыслей: изучение взаимосвязи между ощущениями и мыслями (когнитивный подход).
Формировать навыки рационального разбора автоматических, ошибочных мыслей, ошибочных когниций и таким образом исправлять искажения (Когнитивный подход).
Знание и изучение дезадаптивных форм поведения (поведенческий подход).
Признание связей между познанием, аффектом и поведением (когнитивно-поведенческий подход).
Обучение навыкам оценки ситуации и поведенческой регуляции (поведенческий подход).
Обучение распознаванию когнитивных паттернов, которые приводят к ошибочным, автоматическим мыслям и когнитивным ошибкам (Когнитивный подход).
Формулирование альтернативных объяснений (когнитивный подход).
Научиться принимать опыт (эмпирический подход).
Распознавание и управление защитными механизмами (экспериментальный подход).
Обучение закрытию гештальт-опыта (экспериментальный подход).
Уменьшение и/или контроль симптомов, вызывающих эмоциональные страдания (интегративный подход).

Применение обучения

Все уроки, полученные в терапевтическом контексте, необходимо будет перенести и испытать в реальном контексте, для чего мы поможем Луизе применить их от символического к реальному, и от консультации к реальной жизни.

Оценка окончания лечения

Мы будем использовать два критерия:

Клинические или терапевтические критерии, сравнение достигнутых изменений с первоначально установленными терапевтическими целями.
Количественные критерии, мы можем прибегнуть к оценке уровня депрессии Луизы до и после лечения и сравнить их. Цель — добиться клинически значимых изменений, чтобы эти изменения были применимы в других условиях и чтобы результаты сохранялись.

Последующие действия

На этом этапе мы проверим степень сохранения результатов, проведя контрольный осмотр через три месяца, еще один — через шесть месяцев и последний — через год после окончания лечения.

Техника

После того, как мы определим стратегии изменений в данном случае, мы перейдем к созданию наиболее подходящих для контекста нашего пациента техник, которые будут применяться в терапии с интегративной точки зрения:

С помощью свободной ассоциации мы предложим Луизе поговорить, уделяя особое внимание ее детству, развитию, отношениям с матерью, чтобы проработать незакрытое горе («я не знала, что ей сказать… это была неправда… я никогда не знала, как ей показать…»), которое причиняет ей столько душевных страданий («я как будто не могу отделить себя от нее… другие считают меня сумасшедшей, но я не могу…»). С этого момента мы будем искать историческую реконструкцию, сосредоточенную вокруг поиска генезиса ее самости и депрессивной картины, пытаясь преобразовать «истины», прожитые как вечные, в исторические «истины». Не вынося никаких суждений, он пытается подвести Луизу к рассказу о пережитых ею эпизодах, которые привели к тому, как она противостоит своей связи с реальностью и с самой собой. Луиза не смогла утвердить базовое ощущение себя, поэтому она не смогла сформировать чувство базовой безопасности, необходимое для хорошего психического функционирования (Психоаналитический подход).

Негативные мысли вызывают пессимизм у человека и распространяются на все окружение его жизни: склонность брать на себя ответственность за то, что не удалось, думать, что негативные вещи доминируют в его существовании, и думать, что все никогда не станет лучше. Когнитивная перестройка» необходима для того, чтобы изменить негативный образ мышления и научиться думать по-другому, отдавая предпочтение позитивным мыслям. Использовать технику «Стрелка вниз», которая заключается в своеобразном зондировании или постепенном углублении их значений, своего рода ассоциации идей из автоматических мыслей. Изменить привычку мышления нелегко и часто вызывает «сопротивление».

Пример в случае Луизы

«Мне кажется, мой муж доверяет ей больше, чем мне… Мне кажется, он злится на меня…» (первоначальные автоматические мысли). (Первые автоматические мысли)
и если все это произойдет, что тогда…? (что это значит для вас?)
«Они отвергают меня… они предпочитают общаться с моим мужем, они все его любят…. мой сын не обращает на меня внимания…».
и если все это произойдет, что тогда…? (что это значит для вас?)
«Мои суждения ничего не стоят… Я не говорю все объективно» (Личное базовое убеждение).
Выяснив основные убеждения Луизы с помощью этой техники, мы можем проверить степень их истинности или уместности в различных ситуациях, и таким образом приступить к когнитивной перестройке.

Часто изменение основных убеждений требует длительного и утомительного времени, поэтому, в зависимости от убеждения, мы будем пытаться изменить все убеждение или изменить определенные эффекты убеждения, а не все его аспекты (Когнитивный подход).

В случае с Луизой мы также имеем дело с отсутствием подкрепления, что заставляет депрессивного пациента бездействовать. Из-за своей бездеятельности она не находит подкрепления, и депрессия затягивается. У Луизы он уже 8 лет. Поэтому мы постараемся использовать техники, содержащие действия, которые начинают давать Луизе подкрепление, в котором она нуждается, с двойной целью: повысить уровень активности, изменяя апатию, пассивность и отсутствие удовлетворения; облегчить эмпирическую оценку ее дезадаптивного поведения. Техника усиления проста и, при правильном применении, мощна по своему воздействию. Он используется для поощрения соответствующего поведения с использованием подкрепления. Для этого будет осуществляться программирование повседневной деятельности, что может позволить увеличить вознаграждения (reinforcers) для пациента или в качестве отвлекающих задач для моментов дискомфорта, например, осуществление контроля над предсказуемыми и негативными стимулами. Ассертивный тренинг, некоторые депрессивные пациенты, в силу своих дисфункциональных убеждений, часто подавляют свое поведение по отстаиванию личных прав или выражению желаний и мнений. Мы можем представить эти «права» Луизе, спросить ее мнение о том, выполняет ли она их, оценить преимущества и способ выполнения (Поведенческий подход).

Мы должны работать с Луизой над выражением ее потребностей, ее эмоций, ее чувств, поэтому мы должны способствовать эмоциональному выражению и освобождению: «есть гнев… я полагаю, но было бы нечестно его выражать…». Такие техники, как техника пустого стула (Greenberg, Rice & Elliot, 1996). Она была создана Перлзом в его гештальт-терапии, и ее целью является конфронтация конфликтующих смыслов и переживаний в людях эмпирическим и прямым путем. Техника заключается в том, что Луизу просят сесть на стул, а перед ней ставят другой пустой стул, который может представлять значимого человека в ее жизни или другой аспект ее самой. Целью является установление диалога между обеими сторонами для создания и выражения новых смыслов, которые могут разрешить конфликт между противоположными полюсами субъекта, разблокировать выражение желаний перед лицом личных требований к себе или проработать нерешенные и незавершенные вопросы из прошлого, как в случае Луизы, у которой есть нерешенный вопрос с ее матерью (Экспериментальный подход).

Подход с системной точки зрения

Луиза — член семьи, которая приходит на консультацию, излагая свою проблему. Она — идентифицированный пациент семейной системы, тот, кто проявляет дисфункции, присутствующие в системе. Через нее мы можем увидеть, как модели взаимодействия стали дисфункциональными, не способствуя развитию членов группы. В системной перспективе человек встроен в «систему», члены которой взаимозависимы. Изменение одного члена влияет на все члены системы и может быть двух типов: изменение первого порядка или изменение 1, отдельные параметры изменяются непрерывно, но структура системы не меняется; изменение второго порядка или изменение 2, система меняется качественно и прерывисто, то есть изменения происходят в наборе правил, которые управляют ее структурой или внутренним порядком.

В случае системной терапии симптом имеет коммуникативную ценность, это фрагмент поведения, который оказывает глубокое воздействие на всех, кто окружает пациента; симптом выполняет функцию поддержания системы в равновесии. А терапия направлена на активное вмешательство в систему для изменения дефектных коммуникативных последовательностей. Системная модель использует циркулярную причинность, которая учитывает, как следствия влияют на причины. В индивидуальном контексте вмешательство будет направлено, например, на изменение поведения идентифицированного пациента, тогда как в системном контексте это поведение может быть понято как компонент плохих семейных отношений.

Системный терапевтический подход к парам и семьям

Пара должна изменить способ взаимодействия, перераспределив роли. Например, решения принимаются парой, и ни одна из сторон не должна чувствовать себя вытесненной, как в случае с Луизой. Установите более симметричные отношения.
Найдите прямой и простой способ любить и быть любимым.
Семья должна изменить свое взаимодействие, поскольку существует ряд альянсов (между отцом и дочерью) и коалиций, которые не способствуют функциональности системы.
Переопределение пространства в семье, дочь взяла «бразды правления домом», пока ее мать была госпитализирована, и необходимо переопределить роль каждого компонента семьи, с возвращением матери домой.
На уровне пары и семьи необходимо устранить возможную неконгруэнтную или парадоксальную коммуникацию. Они должны научиться лучше общаться друг с другом.
Научитесь позволять всем членам группы выражать свои потребности и уважать потребности друг друга.
Не изолируйте себя от кого-либо из членов семьи, если вас что-то обижает. Выражайте свои мысли напористо и не избегайте конфликтов.
Найти более ясный способ функционирования семьи для всех ее членов.

Фазы

Первоначальный контакт с парой и семьей, идентификация с терапевтом и анализ проблемы.
Первоначальный контакт будет установлен отдельно с супружеской парой и с нуклеарной семейной системой Луизы (мужем и детьми), чтобы собрать самую необходимую информацию. Как и в индивидуальном случае, необходимо создать хороший терапевтический альянс. Собранная информация будет касаться моделей взаимодействия членов и структурного уровня, который существует, как в паре, так и в семье: руководящие принципы и правила, их структура и т.д.). Идентификация реляционной системы Цель: Мы попытаемся определить реальные модели взаимодействия, посредством наблюдения за различными участниками. Выявление симптомов, которые не позволяют обеспечить гомеостаз системы. Осознание проблемы: Необходимо, чтобы пара и семья осознали и приняли свой паттерн взаимодействия, а также круговую причинность, которая имеет место в их системах, как в паре, так и в семье.

Мотивация пары и семьи

Улучшение отношений в паре, позволяющее им осознать себя в «здесь и сейчас».
Реконструкция обязанностей и ролей каждого члена пары и семьи.
Пара и семья справляются с повседневными проблемами и жизненным опытом.

Стратегии системных изменений

Циклические вопросы, чтобы подчеркнуть характер существующих отношений и то, как они строятся. Работайте над моделями коммуникации, пытаясь установить ясность и согласованность между вербальным и невербальным, между аналоговым и цифровым.
Обозначить четкие границы между подсистемами, чтобы избежать триангуляции. Очень важно в случае с Луизой.
Установите баланс между симметрией и взаимодополняемостью между супругами.
Договориться о правилах, которые соответствуют жизненному циклу семьи.
Избавьтесь от дисфункциональных игр в паре.
Найти альтернативные варианты взаимоотношений с нынешней семейной динамикой. Будут указаны реляционные и коммуникативные игры, подчеркнута роль, которую они играют в семейной динамике, и предложены реляционные альтернативы, обеспечивающие отношения, основанные на другом типе баланса.

Применение обучения

Все уроки, полученные в терапевтическом контексте, должны быть перенесены и пережиты в реальном контексте.

Оценка окончания лечения

Мы будем сравнивать полученные изменения с изменениями, достигнутыми при первоначально поставленных терапевтических целях. Как и в индивидуальной терапии, целью является достижение клинически значимых изменений, чтобы эти изменения можно было распространить на другие контексты и чтобы результаты сохранялись.

Последующие действия

Наблюдение за результатами в течение определенного периода времени позволит убедиться, что изменения носят долгосрочный характер).

Время индивидуального вмешательства с сессиями для пары и семьи

После получения индивидуального запроса будет проведена параллельная оценка индивидуальных трудностей, а также трудностей в отношениях, выдвинута гипотеза в соответствии с обнаруженными симптомами и в соответствии с повествованием Луизы, с помощью которой мы выясним, как она движется в отношениях в системах, в которые она погружена. Благодаря этому рассказу мы разрабатываем гипотезы о том, что может происходить в ее семейных отношениях, и знаем, что нам не хватает прямого наблюдения за ситуацией. Отсюда мы работаем в двух направлениях: с помощью реляционных заданий для Луизы, чтобы спровоцировать изменения в ее отношениях в паре и семье, и работаем над созданием климата, который приглашает и ее партнера, и ее детей прийти вместе. Во втором случае мы можем даже работать с семьей происхождения Луизы. Именно на этом этапе терапии, когда включаются сессии для пары и семьи, работая параллельно, то есть по мере продвижения индивидуальных сессий и по мере того, как мы видим, что Луиза достигает целей, связанных с ее самооценкой, самоуважением, устранением ошибочных когниций и т.д…. Введение поможет Луизе закрепить свою работу на индивидуальном уровне, утвердиться в этом новом способе функционирования.

Мы всегда будем рассчитывать на согласие Луизы, и именно она будет уполномочивать терапевта звонить разным членам семьи.

Техники на сессии

С помощью техники Имбаланса, которая заключается в том, что терапевт формирует интенсивный альянс с членом семьи (ребенком или более слабым из пары), чтобы заставить перестроить границы или игнорировать одного из ее членов. Если мы используем, например, невежество 21-летней дочери, мы можем сделать ее очень злой, поскольку она теряет свою роль заменителя матери, и она раскроет себя, даже попросит своих родственников вступить с ней в союз. Это приведет к немедленному размыванию фокуса и перестройке семейной иерархии, в результате чего границы между подсистемами будут обозначены, а члены семьи перевоспитаются.

Другой очень эффективной техникой является драматизация, когда терапевт просит кого-то из членов семьи или пары выполнить какое-то действие здесь и сейчас во время сессии, значение которого заключается в изменении какой-то функции или структуры. Можно попытаться изменить модель общения, например, между отцом и дочерью, чтобы улучшить модель общения между участниками конфликта, как в случае с Луизой и ее дочерью.

Техника переписывания состоит в том, что один из членов пары вместе с терапевтом записывает историю, которую другой член пары или семьи рассказывает во время сессии. История становится написанной, чтобы быть на «бумаге» таким образом, чтобы она была «экстернализирована». В процессе такого переписывания люди позволяют себе дистанцироваться от собственных историй, которые они считают угнетающими или ограничивающими, подвергнуть их сомнению и открыться новому опыту. Они воспринимаются как более позитивные и ищутся новые нарративы. Например, письмо-прощение или письмо-жалоба — это очень мощный инструмент, который может помочь другим членам системы по-другому воспринимать реальность того члена, который является главным героем. Эта техника также может быть использована на индивидуальном уровне.

Использование позитивной коннотации может быть очень полезным. Она заключается в приписывании позитивного значения проблемному поведению или симптому, а также контексту отношений, в котором он приобретает свою функциональность, уточняя вклад каждого из его членов в круговой паттерн. Например, для Луизы и ее дочери: «Мария, из того, что мне рассказала твоя мама, ты проделала огромную работу, заботясь о доме и выполняя все обязанности, пока она выздоравливала, что заставляет меня думать, что ты ответственный человек и очень любишь свою мать; с другой стороны, ты, Луиза, смогла признать эту большую заслугу своей дочери, рассказав мне об этом, и у меня такое чувство, что ты очень гордишься ею в своих словах по отношению к ней» (Положительная коннотация терапевта).

Техники в домашних условиях

Вне терапевтических сессий также будет удобно применять определенные техники для благоприятного хода терапии, которые будут рассмотрены на последующей сессии, что также позволит нам оценить степень приверженности лечению.

В случае Луизы, задания могут быть применены для проведения приятных совместных мероприятий, либо с ее партнером, чтобы попытаться перенаправить их отношения, либо с ее дочерью, например, послеобеденный шопинг матери и дочери, и т.д…