Фибромиалгия: что это такое, причины и симптомы

В 2001 году Испанское общество ревматологии опубликовало результаты исследования (исследование EPISER) о распространенности и влиянии фибромиалгии на людей. По данным этого исследования, распространенность заболевания оценивается в 2,4% населения, а соотношение женщин и мужчин составляет 84%. Средний возраст начала заболевания — от 40 до 49 лет (после 80 лет заболевание встречается относительно редко). В абсолютных цифрах насчитывается около 700 000 человек, страдающих фибромиалгией. По данным доктора Луиса де Тереза, врача, специализирующегося на фибромиалгии, распространенность этого заболевания в настоящее время составляет 3,5% населения, а страдают им более 1 200 000 человек. На самом деле, по словам врача, 90% людей, страдающих этим заболеванием, не знают о нем, и только около 60 000 человек страдают тяжелой формой заболевания (вызывающей общую инвалидность и большую социальную изоляцию).

Определение фибромиалгии

Фибромиалгия определяется как хроническое сложное заболевание неясной этиологии, вызывающее боль, которая может быть инвалидизирующей и затрагивает биологическую, психологическую и социальную сферы пациентов (Колладо и др. 2002).

Согласно Американскому колледжу ревматологии (Wolfe et al., 1990), диагноз фибромиалгии должен быть поставлен, если пациент соответствует следующим критериям:

История распространенной боли.

Боль считается распространенной, если присутствуют все следующие симптомы: боль с левой стороны тела, боль с правой стороны тела, боль выше талии и боль ниже талии. Кроме того, должна присутствовать осевая скелетная боль (в шейном отделе позвоночника или передней части грудной клетки, или в спинном отделе позвоночника, или боль в пояснице). В этом определении боль в плече и ягодицах рассматривается как боль для каждой пораженной стороны. Боль в пояснице рассматривается как боль «ниже пояса».

Болевые точки

По крайней мере, в 11 из 18 следующих болевых точек при цифровой пальпации (рис. 1)

Затылок: вставка подглазничных мышц, двусторонняя.
Нижняя часть шейного отдела: передние межпоперечные промежутки C5-C7, двусторонние.
Трапециевидная мышца: центральная точка верхней границы, двусторонняя.
Супраспинатус: над позвоночником лопатки у медиальной границы, двусторонний. Второе ребро: латеральнее хондрокостального соединения, двустороннее.
Латеральные надмыщелки: 2 см дистальнее надмыщелков, двусторонние.
Ягодицы: верхний наружный квадрант, двусторонние.
Большой трохантер: кзади от трохантериального выступа, двусторонний.
Колено: проксимальнее медиальной жировой подушки линии сустава, двустороннее.

Для того чтобы считать тендерную точку «положительной», пациент должен заявить, что пальпация была болезненной. Для целей классификации пациенты страдают фибромиалгией, если выполняются оба критерия. Распространенная боль должна присутствовать не менее 3 месяцев. Наличие второго клинического заболевания не исключает диагноз фибромиалгии.

Фибромиалгия: причины

В настоящее время точные причины, приводящие к развитию и поддержанию заболевания, не известны. Как утверждают Круз и др. (2005), весьма вероятно, что возникновение болезни имеет многопричинную основу. Как отмечают авторы, хотя половина пациентов отрицает наличие провоцирующих факторов, другая половина все же признает наличие какого-то процесса в начале развития патологии. Наиболее распространенными причинами фибромиалгии обычно являются вирусные процессы или заболевания, травмы, операции или эмоциональный стресс.

Хотя было высказано предположение, что причиной возникновения заболевания может быть соматическое расстройство, клинический опыт и результаты исследований не подтверждают эту идею, а скорее вращаются вокруг психофизиологических процессов (Leza, 2003, цит. по Cruz et al. 2005).

Хотя изучение патологических триггеров является одной из наиболее продуктивных областей в исследованиях этого заболевания, до сих пор нет четкого понимания причин и механизмов, которые приводят к развитию болезни. В обзоре Restrepo-Medrano et al. (2009) указаны некоторые факторы риска развития заболевания, которые изучались с 1992 года (год, когда заболевание было признано Всемирной организацией здравоохранения).

Полученные результаты были следующими:

В большинстве исследований изучалась связь стресса с началом заболевания. В результате стресса на уровне головного мозга происходят физиологические изменения, которые проявляются в гормональных изменениях и ненормальном функционировании вегетативной нервной системы. Подобные изменения могут спровоцировать появление симптомов у пациентов. Также были найдены исследования, изучавшие связь между профессиональным стрессом и фибромиалгией и получившие значительные результаты; или страдание посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и его коморбидность с этим заболеванием (лица, страдающие ПТСР, в три раза чаще страдают фибромиалгией, чем население в целом).
Еще один из результатов, полученных в обзоре, касается наличия физической или сексуальной травмы и начала заболевания. Во всех рассмотренных исследованиях было установлено, что люди, перенесшие какую-либо травму, как физическую (в основном шейную), так и сексуальную (изнасилование) или жестокое обращение с детьми, более склонны к развитию заболевания по сравнению с населением в целом.
Вышеупомянутый обзор также изучил исследования, которые оценивали другие типы факторов риска, такие как наличие гепатита С, тип профессии, социально-демографические факторы, привычки курения или гормональные факторы, обнаружив значимые результаты только для связи вируса гепатита С, типа профессии и социально-демографических переменных (уровень образования и безработица) с фибромиалгией.

В теоретическом исследовании, проведенном Гарсия-Бардон и др. (2006), отмечается следующее:

Отсутствие изменений на анатомопатологическом уровне в структурах опорно-двигательного аппарата. Кроме того, по словам авторов, также нет четких доказательств существующих дисфункций в мышечных тканях, хотя кажется, что есть определенные изменения в морфологии и функции мягких тканей.
Также нет убедительных результатов, с помощью которых можно было бы утверждать, что имеется поражение нервной системы (как периферической, так и центральной).
Результаты различных исследований показывают, что на уровне механизмов обработки боли происходят изменения, связанные с изменением модуляторов, отвечающих за эту функцию в центральной нервной системе (Rivera et al., 2006). В этом смысле одним из обоснований такого рода изменений является воздействие стресса на мозг и, следовательно, на гормональный фон, изменяя структуры и функции, которые могут спровоцировать развитие патологии (Van der Hart et al. 2002; Sandi, 2004; цит. по García Bardón et al. 2006). Этот результат будет соответствовать результатам, полученным в ходе исследований, изучавших взаимосвязь между травмой (стрессовым жизненным событием), эмоциональным дистрессом, ПТСР и фибромиалгией, описанной выше. Переживание стрессовых жизненных событий может запустить различные процессы в организме, которые могут привести к развитию заболевания через различные психофизиологические процессы. В этом смысле исследования должны быть направлены на оценку уязвимости и предрасполагающих факторов, которые лежат в основе отличительного фактора среди тех пациентов, у которых, несмотря на пережитое стрессовое жизненное событие, болезнь не развивается.

Фибромиалгия: дифференциальная диагностика

Согласно «Консенсусному документу Испанского общества ревматологии по фибромиалгии» (Rivera et al. 2006), существуют различные клинические состояния, которые проявляются симптомами, похожими на фибромиалгию, в основном генерализованной болью и усталостью. Поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими патологиями:

Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориатическая артропатия, анкилозирующий спондилит, полимиозит, полимиалгия ревматическая.
Злокачественные заболевания: множественная миелома, костные метастазы.
Нейромышечные заболевания: рассеянный склероз, миастения, невропатии, митохондриальные заболевания мышц.
Эндокринные нарушения: первичный или вторичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия, остеомаляция, гипотиреоз, гипоадренализм.
Серотонинергический синдром у пациентов, получающих лечение ингибиторами обратного захвата серотонина.
Специалисты признают, что фибромиалгия может сосуществовать с этими типами заболеваний, поэтому необходимо различать симптомы, возникающие при каждом из них, чтобы избежать чрезмерных обследований и лечения.

Фибромиалгия: симптомы и болевые точки

Ниже будут описаны симптомы, которые встречаются в клинической картине фибромиалгии. Для этого будет проведено разделение в зависимости от частоты их возникновения среди пациентов:

Симптомы, общие для всех пациентов

Генерализованная боль (основной симптом). Области, в которых пациенты отмечают наибольшую субъективную боль, — это поясничная и шейная области, плечи и бедра. Кроме того, интенсивность высокая.
Болезненная чувствительность при пальпации в «триггерных точках».

Симптомы, которые разделяют 75% пациентов

Усталость при отсутствии основной причины, усталость преимущественно по утрам и общая астения.
Симптомы, связанные с вегетативной нервной системой: ортостатическая гипотензия, ортостатическая постуральная тахикардия, ощущение головокружения или неустойчивости при изменении положения, а также гиперактивность симпатической нервной системы (тремор, повышенная потливость).
Скованность, преимущественно по утрам.
Проблемы, связанные со сном: привычное нарушение структуры сна (альфа-дельта сон, характеризующийся частым прерыванием альфа-волн (характерных для бодрствования с закрытыми глазами) над дельта-волнами, характерными для глубокого спокойного сна (не-REM фаза IV).

Симптомы, общие для 30%-70% пациентов

Симптомы, включенные в этот раздел, многочисленны, поэтому для исчерпывающего обзора будут приведены те, которые считаются наиболее актуальными: Cruz et al. (2005):

Желудочно-кишечный тракт: трудности при глотании, изжога, абдоминальный дискомфорт: раздраженная толстая кишка или абдоминально-тазовая боль.
Остеомышечные: синдром запястного канала, боли в лицевом и височно-нижнечелюстном суставах, гиперлаксия суставов (особенно у детей).
Психологические расстройства: депрессия, тревога, ипохондрия. В этом отношении психологические симптомы заслуживают особого внимания. Согласно данным последних обзоров по этому расстройству (Ревуэльта и др. 2010), хотя неясно, появляются ли депрессивные и тревожные симптомы до, во время или после расстройства, они сильно влияют на качество жизни пациента, усиливая восприятие боли и затрудняя процесс реабилитации, задерживая улучшение состояния пациента.
Когнитивные расстройства: трудности с концентрацией внимания, провалы в памяти, трудности с запоминанием слов или имен.
Мочеполовая система: раздраженный мочевой пузырь, дисменорея, предменструальный синдром, уретральный синдром.
Неврологические: неопределенное головокружение или неустойчивость, парестезии, головная боль напряжения или диффузная головная боль. Синдром беспокойных ног: неконтролируемое желание двигать ногами, особенно в состоянии покоя.

Заключение

Как было замечено в ходе работы, исследования по фибромиалгии, несмотря на их обилие в большинстве случаев, имеют ограничения. В большинстве исследований выборки небольшие, а разработка сеансов пациентами часто требует больших затрат (в основном в связи с пропусками, поскольку для некоторых из этих пациентов уход из дома — это уже перенапряжение, которое некоторые из них не могут вынести). Более того, во многих случаях медицинский персонал, в основном в первичном звене, не имеет достаточных знаний о диагнозе и/или клинических симптомах заболевания, что может иметь вредные последствия для пациента (ложноположительные результаты, клеймящие пациента ярлыком, не соответствующим его патологии, или ложноотрицательные результаты, ограничивающие возможности лечения пациента или, в худшем случае, подвергающие его вмешательству, которое, если не улучшит, то может даже ухудшить симптомы). В этом смысле общий недостаток знаний в области здравоохранения добавляется к снижающейся в настоящее время неосведомленности о болезни в обществе в целом. На этом фоне логично, что трудности в разработке исследований присутствуют в большинстве исследований, проводимых в данной области. Тем не менее, большинство из них плодотворны, поскольку немного приближают нас к пониманию болезни и страданий больных.

Для специалистов важно иметь единые диагностические критерии, чтобы проводить достоверную оценку и максимально сократить количество ошибочных диагнозов. С этого момента необходимо разработать стратегии вмешательства, которые, как было показано, насчитывают несколько лет. Эти механизмы, основанные на третичной профилактике, в основном направлены на улучшение симптоматики и, следовательно, на повышение качества жизни этих пациентов как конечной цели, поскольку фибромиалгия сегодня относится к группе заболеваний, прогноз которых является хроническим. Но сегодня видение исследователей и медицинского персонала, посвятивших себя изучению этого заболевания, должно идти дальше. В последние годы медицинская модель начинает предполагать необходимость реализации профилактических стратегий с целью предотвращения возникновения заболеваний у здорового населения. В этом смысле первичная профилактика должна стать краеугольным камнем будущих исследований. Необходимо больше узнать о причинах, которые приводят к развитию этого расстройства, чтобы реализовать эффективные стратегии по предотвращению возникновения патологии у людей.

Исследования показали, что существуют изменения на уровне центральной нервной системы и ее связи с веществами, которые модулируют боль. Эти изменения, которые приводят к гормональным дисфункциям, могут быть тесно связаны с эмоциональными страданиями и стрессом. В этом смысле психолог играет фундаментальную роль, основанную главным образом на разработке стратегий, способствующих обучению навыкам преодоления трудностей у тех людей, которые в силу своей жизненной ситуации могут представлять группу риска по развитию заболевания из-за того, что они подвергаются или подвергались длительному стрессу (например, субъекты, пережившие сексуальное насилие или жестокое обращение в детстве).

Мы должны знать, что фибромиалгия и по сей день остается большой неизвестностью для всех специалистов, занимающихся вопросами здравоохранения. Этот факт сказывается на отсутствии эффективных вмешательств и, следовательно, приводит к дополнительным страданиям пациентов, страдающих от самого заболевания. Неопределенность и отсутствие четкой и проверенной информации порождает у пациентов высокий уровень дискомфорта и разочарования, создавая дополнительный источник стресса, который усугубляет симптомы. Если к этому добавить отсутствие признания властями болезни недееспособной, то мы окажемся в обществе, в котором страдальцы чувствуют себя потерянными и непонятыми.