Психические расстройства действительно разнообразны и могут иметь биологическую, динамическую, системную или когнитивно-поведенческую причину. Важно разделить каждую из этих возможностей и знать их характеристики, чтобы иметь возможность установить соответствующий диагноз для пациента и предложить наиболее подходящее лечение.

психология

Введение в этиологические модели психических расстройств

В настоящее время широко распространено представление об этиологии аномального поведения как о раскрытии потенциальных возможностей, существующих — в той или иной степени — у всех людей, при этом отмечается, что причины патологий проявляются в силу многопричинного слияния специфических биологических, психологических и социальных условий. Исходя из предположения, что когда эти элементы адекватны по качеству и количеству, то возможна конституция здорового человека, а при их отсутствии или аномальном присутствии происходит зарождение психопатологии.

Конкретное действие и/или реакция в каждом из этиологических факторов неизбежно оказывает влияние на остальные. Нет уверенности, что только один из них приводит в движение механизм патологического поведения, или что сначала происходит органический сбой, а затем психопатологическое расстройство, или психическая травма и ее последующий биологический отпечаток. Все взаимодействует с любым из этих факторов, чтобы в итоге создать неблагоприятную ситуацию, психический дискомфорт и биологическую схему, которая позволяет и поддерживает его. Важны количественные или качественные переменные, а также их временность, поскольку они являются определяющими условиями.

Например, краткосрочные стимулы, которые не повторяются с достаточной регулярностью, как правило, вызывают изменения только на количественном уровне, а не на качественном; только если они приобретают определенное количественное значение (различное в зависимости от индивидуальных характеристик, даже подчеркивая идиосинкразию интерпретации субъекта), а теперь при сотрудничестве постоянства во времени на величину, они будут иметь свой перевод в качественном аспекте. Влияет на долгосрочные стимулы, обладая способностью изменять даже генетические коды и аффективные стимулы.

Теории и объяснения помогают и дополняют друг друга, чтобы продолжать исследовать сложность человеческого существа, одни через обучение, другие через биологию, социальные отношения… и все они не более чем части единого целого, чтобы найти адаптивные и здоровые механизмы для человека. Как описано ниже, биологические модели ищут этиологию в физиологии; психоанализ и динамические модели — в формировании самости и личности; когнитивно-поведенческие модели — в обучении; системные модели — в отношениях между индивидом и другими окружающими системами. Есть случаи, когда биологическая предрасположенность, на которую указывает важный наследственный груз, отвлекает внимание от других переменных, таких как генетические аномалии, но, кажется, доказано, что остальная часть спектра встречается в большей пропорции в расстройствах, описываемых психиатрией.

Случай: мужчина 45 лет

Единственный ребенок у зрелых родителей, (родился, когда матери было 43 года, отцу 40 лет). Рискованная беременность, с потерями и абсолютным покоем в течение девяти месяцев. Его детство было очень мрачным и несчастливым, у отца была диагностирована шизофрения, и он, из-за своих бредовых идей, держал этого ребенка и свою жену в абсолютной тишине, потому что считал, что шумы в его голове были вызваны ими обоими. Таким образом, ребенок проводил больше часов на улице, чем дома, а когда спал, прикрывал дыхание постельным бельем, чтобы не вызвать гнев отца. В супружеских отношениях он был известен своей неверностью, в которую был вовлечен и его маленький сын. Матери пришлось пойти на работу, потому что он бросил работу представителя известной кинопроизводственной компании из-за преследований.

Социальные связи пациента ограничивались несколькими друзьями из школы и района, которых он не приводил домой, чтобы не создавать проблем. Но его деятельность всегда была на грани незаконности или угрожала его физической целостности, на его счету несколько автомобильных аварий.

Сейчас круг друзей смещается — чтобы не обнаружились его «причуды», он держит двух друзей детства, один из которых уже теряет с ним связь из-за его якобы приверженности моей дружбе.

Когда он был подростком и после предварительного предупреждения отца сыну, последний повесился у себя дома; он был первым, кто нашел его. С этого момента его компульсивные действия росли и продолжались до такой степени, что его ритуалы занимали более 6 часов в день. Он начал трижды стучать в двери, прежде чем выйти или войти в дом.

У него бред, что его отец появляется в его снах, сидя на кровати, и большая потребность делать все очень быстро. Она также слышит звуки, которые причиняют ей боль.

Ни одни из ее отношений с партнером не длились более 2 лет до ее первого брака, который продлился 14 лет.

Его работа была стабильной, он создал компанию в кооперативной системе, а позже создал несколько финансовых компаний и компаний по недвижимости, в которых он продолжает работать, его целью было стать владельцем здания в Мадриде и не лишать себя ни одной прихоти.

Жена попросила его посетить специалиста, когда ему было 34 года, а его ритуалы и импульсивность в отношении чистоты, порядка и контроля всех членов семьи и членов его компании уже приводили в отчаяние, к тому же он уже давно — с 29 лет — употреблял кокаин, даже за год до ухода из дома он периодически принимал это вещество. Он не наступал на белые полосы на «зебре», перед тем как перейти дорогу на светофоре, он складывал все номерные знаки остановившихся машин, и если их число не совпадало с нечетным, он не переходил дорогу — вплоть до того, что однажды полиция позвонила ему домой, чтобы забрать его, потому что кто-то увидел, как он остановился на светофоре на Calle Génova более чем на полтора часа, не переходя дорогу; Он выбирал слово, которое было сказано или которое он придумал, и повторял его нечетное количество раз, начиная с 3, и этому не было конца, если ему не удавалось повторить его, он заставлял нас повторять его с помощью трюков, например, спрашивая по-разному, у него была настоящая мания веселиться, он не хотел ничего знать о болезнях, Его аптечка была полна новейших лекарств на всякий случай, он окуривал всю свою одежду бактерицидами, он был компульсивным покупателем, он был чрезмерно озабочен своей внешностью — даже внешностью членов своей семьи, он отвечал за покупку одежды для всей семьи — он нуждался в постоянном поклонении; Это было одним из его болеутоляющих средств, другим — неверность и чувство признания.

Он испытывал облегчение только тогда, когда достигал намеченной цели, и тогда он начинал другой ритуал. Он никогда не признавал свои болезни, считая их просто экстравагантными маниями, и если ему противоречили, он проявлял большую враждебность и недоверие.

Он не получил степень в области бизнес-исследований из-за отсутствия английского языка, который он никогда не сдавал. Его работа связана с миром финансов и инвестиций и подвергает его очень высокому уровню стресса.

В браке у него родился сын, которому 7 лет и который, после первоначальной радости, вызвал у него много тревог и страхов. Пройдя курс лечения по просьбе жены, он разорвал отношения, потому что начал новые.

Сегодня ему 43 года, он отказался от психотерапии и никогда не принимал никаких лекарств.

Анализ тематического исследования

Прежде всего, следует отметить, что это тревожное расстройство, и поэтому чтение, связанное с этим типом расстройства, всегда будет полезно для правильного понимания ОКР. Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства в DSM-IV (APA, 1994): — 300.3 Обсессивно-компульсивное расстройство.

A. Навязчивые идеи или компульсии: Множество уже описанных

Навязчивые идеи определяются:

(1) Повторяющиеся и устойчивые мысли, импульсы или образы, которые во время расстройства переживаются как навязчивые и неуместные и вызывают выраженную тревогу или дистресс. В последние годы он стал уставать и беспокоиться, что не может их остановить.

(2) Мысли, импульсы или образы не являются просто чрезмерной озабоченностью проблемами повседневной жизни. Его интересовала смерть, явления лиц на стенах.

(3) Человек пытается игнорировать или подавить такие мысли или импульсы или нейтрализовать их какими-то другими мыслями или действиями. С навязчивыми действиями.

(4) Человек признает, что навязчивые мысли, импульсы или образы являются продуктом его собственного разума (а не навязаны, как при вставке мыслей). Он знал, что такие мысли возникают лишь у немногих людей и что они создаются сами собой.

Компульсии определяются:

(1) Повторяющееся поведение (например, мытье рук, уборка, проверка) или умственные действия (например, молитва, счет, беззвучное повторение слов), которые человек чувствует себя вынужденным выполнять в ответ на навязчивую идею или в соответствии с правилами, которые должны неукоснительно соблюдаться. Уже упомянутые.

(2) Поведение или психические действия направлены на нейтрализацию или уменьшение дискомфорта или какого-то события или ситуации, которых опасаются; однако эти поведение или психические действия не имеют реальной связи с тем, что они призваны нейтрализовать или предотвратить, или явно чрезмерны.

B. В какой-то момент в ходе развития расстройства человек осознает, что навязчивые мысли или компульсии являются чрезмерными или иррациональными. Хотя он/она пытался/а их скрыть, когда они были обнаружены, он/она не мог/а перестать говорить о них и противопоставлять их поведению других, всегда в насмешливом тоне, как будто это было сочувствие.

C. Навязчивые мысли или компульсии вызывают выраженный дискомфорт; отнимают время (в целом, человек тратит на них более часа в день); или существенно мешают привычному распорядку дня, профессиональной деятельности, социальной активности или отношениям с другими людьми.

ОКР подразумевает потерю контроля со стороны пациента над своими мыслями и даже над своим поведением. Это переживается парадоксальным образом, поскольку пациент признает эти мысли и/или поведение как продукт самого себя. Это приводит к определенным осложнениям, например, пациент перестает осознавать чрезмерную природу своих навязчивых идей или компульсий, короче говоря, не осознает болезнь (аспект, на который явно обращает внимание DSM-IV).

Этиология ОКР является многофакторной с большим или меньшим взаимодействием генетических, психологических и социальных факторов. Различные теоретические основы сходятся в предположении, что это может быть комбинация генетических, психологических и культурных аспектов.

Предрасполагающие факторы

Они относятся к индивидуальным особенностям, семейным и социальным ситуациям, которые делают человека более уязвимым к расстройству. Они повышают вероятность появления того или иного расстройства. Это факторы, предрасполагающие к психическим расстройствам:

Наследственность

Некоторые из симптомов уже наблюдались у его отца, такие как враждебность, эмоциональная нестабильность, хотя у него не было идей саморазрушения, его агрессивность была направлена на других. В тексте упоминается нестабильность брака и агрессивность отца.

Личные переменные

Рискованное, странное и причудливое поведение Злоупотребление психоактивными веществами: началось, когда ему было уже 29 лет Социальные навыки: он всегда был застенчивым и замкнутым и имел мало друзей Социальная нестабильность в отношениях с партнерами: это было общей тенденцией с 16 лет и продолжает характеризовать его взрослую жизнь».

Заблуждения

Фантазии о том, что их отец появляется во сне, сидя на их кровати, и необходимость делать все в спешке.

Личность

Эта неустойчивая, агрессивная манера поведения могла быть усвоена и усилена употреблением наркотиков, но также вполне возможно, что она имеет наследственный биологический компонент, так как его мать говорит, что его бабушку по отцовской линии в семье лечили особым образом, чтобы она не испытывала «потрясений» и не становилась угрюмой.

Предшествующие факторы

Факторами, которые, по-видимому, влияют на патогенез детей родителей с психическими расстройствами, являются генетический фактор, возраст ребенка, качество воспитания, семейное окружение, возникновение острых жизненных событий и хронических невзгод, количество больных родителей и хроничность родительского заболевания. Что касается возраста ребенка, существующие данные подтверждают идею о том, что существуют различные конфликты и проблемы в зависимости от периода развития, который проходит ребенок; похоже, что возраст от 0 до 5 лет и начало подросткового возраста являются наиболее уязвимыми. Это как раз тот случай.

Родительская непоследовательность — качество родительского воспитания и семейного окружения
Все эти факторы, выделенные жирным шрифтом, явились провоцирующими факторами, хотя хронические невзгоды нельзя отнести на счет зрелости, поскольку с 25 лет их социально-аффективная и экономическая среда была очень благоприятной.

Семейная переменная: в детстве он получил от родителей не доверительное и стабильное воспитание, а воспитание, основанное на повышенной бдительности и страхе, а также на экономических трудностях. Разделение семьи: разделения семьи не было, до смерти отца, но у него было непоследовательное и недоверчивое окружение, привязанность в основном исходила от матери, но так как ей приходилось работать, она не могла преодолеть чувство покинутости. Поэтому обстановка в семье была неблагополучной и не очень способствовала повышению самооценки и защите. Помимо того, что они были сведены к родителям и бабушке по материнской линии, которая иногда эпизодически жила с ними.

Возникновение острых жизненных событий и хронических невзгод
В дополнение к страху, который он испытывал в детстве из-за поведения отца, насильственная смерть отца, оставившая у него сильное чувство вины — что произошло в подростковом возрасте в данном случае — и хронические экономические трудности стали наиболее определяющими факторами в появлении ОКР. Второй острый кризис (после смерти отца) был спровоцирован рождением сына и тем, что жена заставила его обратиться к специалисту.

Поддерживающие факторы

Непережитое горе и тяжелое материальное положение семьи, пока он не начал работать. Невозможность поддерживать постоянные аффективные отношения с другими женщинами, которым он всегда не доверяет. Отношения с ближайшими друзьями всегда испытывают предельные ситуации, в анамнезе несколько автомобильных аварий, то есть неприятие риска (компульсивное) и стремление к риску (импульсивное), а также агрессивное и непредсказуемое поведение. Все большее сокращение его социальных связей.

Заблуждения

Фантазии о том, что отец является им во сне, сидя на кровати, и необходимость делать все быстро. Нежелание получить специализированную помощь — избегание — постоянное бегство являются наиболее значимыми поддерживающими факторами их поведения.

Ингибирующие факторы

Основным тормозящим фактором являются их компульсивные действия, о которых уже говорилось выше: напряжение и тревога, вызванные навязчивыми мыслями, находят облегчение в совершении компульсивного действия.

Стабильность целей

Стабильность в достижении целей — сохранить работу и стать владельцем и строителем здания в Мадриде — более чем достигнута, до этого момента достижение этого позволило ему провести несколько лет без серьезных кризисов расстройства, от которого он страдает. Он искал убежище в своем браке и поддержку в его стабильности, не испытывая острых кризисов, пока у него не появился ребенок.

Влюбленность

Начальные периоды в его аффективных отношениях — это периоды, когда он чувствует себя сопровождаемым, любимым и отвечающим взаимностью, и все это оказывает тормозящее влияние на симптомы расстройства.

Этиопатогенез психических расстройств

В настоящее время принято считать, что существует многофакторная гипотеза в этиологии ОКР, но с преимущественно биологическим субстратом. Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) является этиологически гетерогенной и многомерной патологией, несмотря на это, с точки зрения биологической модели, оно изучается со следующих точек зрения.

В настоящее время лечение ОКР, эффективность которого была доказана контролируемым образом, включает в себя: экспозиционную терапию с предотвращением реакции и психофармакологическое лечение. Кроме того, существует несколько разновидностей этих методов лечения, в основном это когнитивное лечение, прикладные методы (воздействие воображением, групповое лечение, семейное лечение и т.д.), а также комбинированные методы лечения. Сейчас мы опишем две модели: биологическую и когнитивно-поведенческую.

Биологическая модель

Это различные гипотезы биологицистской модели:

  • Серотонинергическая гипотеза: основана на нарушении регуляции серотонина, поскольку антидепрессант, ингибирующий обратный захват серотонина, снижает интенсивность симптомов при данном типе расстройства. В настоящее время идентифицировано большое количество серотонинергических рецепторов, и известно, что наиболее задействованным рецептором является 5-HT1A, но он не единственный.
  • Дофаминергическая гипотеза: хотя известно, что серотонин играет очень важную роль в расстройстве, дофаминергическая система также поражена, о чем свидетельствует наличие навязчивых симптомов при синдроме Жиля де ла Туретта и при постэнцефалитической болезни Паркинсона. При обоих заболеваниях базальные ганглии поражены дофаминергической дисфункцией. В настоящее время считается, что дофаминергическая система вовлечена в некоторые подтипы атипичного ОКР: коморбидные с тиками и коморбидные с психотической симптоматикой.
  • Аутоиммунная гипотеза: при аутоиммунных заболеваниях, поражающих базальные ганглии, таких как хорея Сиденхема, обсессивно-компульсивные симптомы появляются вместе с моторными явлениями и даже раньше.
  • Генетическая гипотеза: исследования на родственниках обычно показывают распространенность заболевания в диапазоне от 0 до 36%, что позволяет предположить участие генетических факторов в развитии ОКР. Последние исследования среди гомозиготных близнецов, гетерозиготных близнецов и исследования Паулса закрепляют доказательства семейных нарушений, связанных с этим заболеванием. Однако представляется очевидным, что наследственность не может полностью объяснить проявление ОКР, и необходимы дополнительные факторы для изменения этой предварительной генетической уязвимости.

Кроме того, развитие методов нейровизуализации позволило наблюдать за гемодинамическими изменениями в участках мозга, вовлеченных в ОКР. Гиперфункция орбитофронтальной коры была описана с помощью позитронно-эмиссионной томографии при ОКР, что четко отличает его от депрессивных расстройств и шизофрении, где наблюдается гипофункция той же области. Совместное использование поведенческих методов и нейровизуализационных исследований позволит лучше понять функции и локализацию областей, вовлеченных в это расстройство. Последние исследования показывают, что провокация обсессивно-компульсивных симптомов коррелирует с увеличением потока в орбитофронтальной коре и с изменениями в хвостатом ядре. Интересно, что результаты применения этих методов для оценки эффекта лечения не зависят от того, является ли лечение поведенческим или фармакологическим.

В заключение: серотонинергическая теория остается основной для патогенеза ОКР, но недостаточной, оставляя открытым исследование участия базальных ганглиев и дофаминергической системы, не исключая аутоиммунные или другие факторы (нейропептиды, аргинин, вазопрессин, окситоцин и соматостатин), которые могут помочь в будущем пролить свет на различные подтипы ОКР и его инкардинацию в рамках обсессивно-компульсивных расстройств.

Фармакологическое лечение ОКР

Психотропные препараты широко используются в лечении ОКР. В течение длительного периода, с 1960-х по 1990-е годы, использовался кломипрамин (Анафранил), трициклический антидепрессант, эффективность которого традиционно связывали с уменьшением депрессивной симптоматики (Marks et al., 1980).

В конце 1980-х годов появилась группа новых препаратов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые, основываясь на роли, которую серотонин, по-видимому, играет в ОКР (Barr, Goodman and Price, 1992), стали важным шагом в фармакологическом лечении этого расстройства. Эффективность SSRI, похоже, не связана с наличием депрессивной симптоматики, и они также имеют меньше побочных эффектов, чем кломипрамин (Rasmussen, Eisen and Pato, 1993, Freeman et al., 1994).

Когнитивно-поведенческая модель

В отличие от предыдущих моделей, которые возлагали вину за причины на внутренние факторы развития, когнитивно-поведенческие модели объясняют психопатологию на основе обучения неадекватным реакциям на факторы окружающей среды.

Эти модели признают, что генетические и биологические факторы являются структурными ограничениями, на которые опирается обучение. Они также признают, что существуют расстройства, которые не являются результатом обучения, например, аутизм, психотические расстройства или биполярное расстройство.

Их самый большой вклад заключается в том, что они открывают возможность действий для человека (и терапевта), чтобы попытаться преодолеть свои ограничения.

В прошлом психодинамическое лечение достигало преходящих улучшений, поэтому ОКР приобрело репутацию неразрешимой проблемы (Coryell, 1981). Впоследствии, начиная с поведенческой терапии, первоначальные подходы также были проблематичными. На самом деле, хотя и произошло улучшение в лечении этой проблемы, оно было ограниченным. Применение метода остановки мыслей и других процедур, основанных на контроле условностей, оказалось полезным лишь для небольшого процента пациентов (менее 50%) (Stern, 1978). Ситуация улучшилась при применении техник, используемых при других тревожных расстройствах, а точнее при фобиях. Применение систематической десенсибилизации и других техник, таких как парадоксальное намерение, направленное на повторную вербализацию навязчивых мыслей, облегчило подход к ОКР, хотя и не значительно (Beech and Vaughan, 1978). ОКР сопротивляется продемонстрированной эффективности лечения тревожных расстройств с помощью поведенческой терапии.

Однако для многих людей с ОКР эффективен особый метод когнитивно-поведенческой терапии под названием «профилактика экспозиции и реакций». Этот метод предполагает, что пациент сознательно или добровольно сталкивается с объектом или идеей, вызывающей страх, непосредственно или в воображении. В то же время пациенту предлагается воздержаться от своих ритуалов при поддержке и структуре, предоставляемой терапевтом и, возможно, другими людьми, которых пациент привлекает для помощи. Например, человеку, который компульсивно моет руки, можно предложить прикоснуться к предмету, который, по его мнению, загрязнен, а затем попросить его не мыть руки в течение нескольких часов, пока вызванное беспокойство не пройдет. Затем лечение проходит шаг за шагом, ориентируясь на способность пациента переносить тревогу и контролировать ритуалы. По мере продвижения лечения большинство пациентов постепенно ощущают меньшую тревогу, вызванную навязчивыми мыслями, и способны противостоять компульсивным побуждениям.

Поведенческая терапия ЭПР делает акцент на изменении убеждений и моделей мышления страдающего ОКР; она основана на одной из теорий Альберта Эллиса, согласно которой психопатологические проблемы объясняются неадекватными системами убеждений (иррациональными убеждениями), позволяющими справляться с повседневной жизнью и, таким образом, предлагающими неадекватные реакции.

Когнитивный вклад квалифицирует как факторы, связанные с приобретением, так и с поддержанием. В генезисе расстройства первоначальное рассмотрение проблемы как нормальной и переход к патологической в зависимости от оценки и интерпретации этого, представляет собой продвижение вперед по сравнению с моделью обусловливания и лучшее объяснение того, как возникает расстройство. С терапевтической точки зрения это означает влияние на то, как пациент оценивает и интерпретирует навязчивые мысли. С другой стороны, и в отношении поддержания проблемы, акцент делается на ответственности, на осознанности пациента, чтобы уменьшить существующую опасность.

Когнитивно-поведенческий подход делает акцент на когнитивной модификации поведения через познание (продукты, процессы, интерпретация ….) и когнитивные структуры (убеждения, ценности).

В мета-анализе, проведенном ван Балком и др. (1994), делается вывод, что ERP, отдельно или в сочетании с SSRI, более эффективна, чем только SSRI-препараты.